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近期，北京华信医院(清华大学第一附属医院)心脏中心在院领导和中心领导的支持下，通过医护人员密切协作，成功对两例疑难病例实施左束支区域起搏(LBBaP)手术。手术采用新的的简化左束支区域起搏法(九分区法)。这标志着我院心脏中心在心脏起搏领域达到了国内领跑行列!
病例一：患者老年男性，68岁，因发作性意识丧失4个月入院。患者4个月前开始活动中无明显诱因出现意识丧失，无头晕、头疼，无肢体抽搐，无二便失禁。做多次HOLTER提示为窦性心律，完全性右束支传导阻滞，二度Ⅱ型房室传导阻滞。
既往有冠心病、高血压、脑梗死和2型糖尿病病史。半年前心脏彩超显示心脏结构和功能未见显著异常。结合患者病史特点和辅助查检，考虑患者晕厥与高度房室传导阻滞(AVB)相关，拟行起搏器植入术。鉴于患者高度AVB，预期心室起搏比例较高，张俊蒙副主任医师认为给患者行希浦系统起搏(希氏束/左束支区域起搏)，这样可以避免传统起搏方式对心脏的损害，患者受益很大。术中顺利从左侧进行穿刺和囊袋制作，导引钢丝进入上腔静脉后，多个X线体位显示其走行异常，造影结果证实患者有永存左上腔静脉。永存左上腔静脉在成人发生率约为0.3%～0.5%，由冠状窦静脉(CS)扩张而挤压三尖瓣开口，进而大大增加起搏器电极的植入难度(图1)。合并永存左上腔患者普通起搏器植入报道就少，且多为个案报道，而希浦系统起搏的报道更少。
图1.永存左上腔(左);右房和三尖瓣被挤压(右)
术中，张俊蒙副主任医师带领团队沉着应对，考虑患者有瘢痕体质倾向，决定从右侧小切口偿试植入电极，然后将电极经皮下隧道从右侧送至左侧已做好的囊袋，这样可减少损伤。被严重挤压的三尖瓣口让左束支电极植入异常困难，反复尝试，约1小时，较终将电极成功植入到左束支区域。起搏QRS波很窄，电极参数良好(阈值：0.5V@0.4ms，
感知：>10mV，阻抗：700ohm)。术后不同电压的起搏心电图见图2.较终X线影像见图3。
图2.双极起搏心电图，QRS波很窄。左0.5V起搏，右5V起搏
图3.植入起搏器成功后的较终X线影像
病例二：患者为10岁小男孩，三度房室传导阻滞，晕厥、较长RR间歇达5.17s。曾因先心病多次行心外科手术(心内膜缺损矫治术、二尖瓣和三尖瓣成型术)。生理性的左束支起搏是患儿的优等选择，但其心脏显著扩大、转位(见图4a)，已做过瓣膜手术，且体重约20公斤，因此手术难度极大。在李小梅教授的指挥下，江河副主任医师和张俊蒙副主任医师克服术中多种困难，较终将电极成功植入到左束支区域，且起搏效果非常好。起搏前后心电图见图4
b和c.
图4a.先心术后心脏扩大及左束支电极放入间隔的深度
图4b.患者自身心率(三度房室传导阻滞)
图4c.左束支区域起搏心电图，窄QRS波群
LBBaP是新出现的一种更具吸引的生理性起搏方式。它的起搏效果与希氏束(HBP)相似，可快速夺获特殊传导系统，实现快速激动左右心室，从而达到心脏电-机械同步的目的。除此，LBBaP几乎完美的规避了HBP的不足，如：起搏阈值较高知以及有较高的成功率等，对于阻滞部位在His束以远的患者尤其适合。因此，LBBaP被认为一种非常有意义起搏术式。
“简化的左束支区域起搏方法——九分区法”由我院心脏中心张俊蒙副主任医师率先提出并广泛应用于临床，受到国内同行的认可和广泛关注。这两例解剖复杂的左束支区域起搏手术的成功，进一步拓展了“九分区法”的应用范围，使其在解剖异常患者中的使用成为可能，进而让更多的患者受益!同时也标志着我院心脏中心在心脏起搏领域跨入国内领跑行列。专家介绍张俊蒙，心血管内科学博士，副主任医师；专长：心脏起搏与电生理2010年8月-2020年9月在北京安贞医院学习工作，获2018年度“安贞医院优秀员工”称号;能独立完成心房颤动、房扑/速、阵发性室上速和室早/速的射频消融术，冷冻消融术，起搏器植入术及无导线起搏器(Micra)植入术，左心耳封堵术等，在高端(ICD/CRT/希浦系统起搏)起搏器植入方面有丰富经验;手术量3000余例;率先在安贞医院开展左束支区域起搏技术，帮助国内30余家医院开展该技术。门诊时间
：周三下午、周四上午专家门诊
