涂水平

胃癌的诱因，任何疾病它都有一个诱发因素或是一个病因，那胃癌病因里面大家可能都知道幽门螺杆菌感染，这是最常见的一个诱因。
我们国内（人群）幽门螺杆菌感染率有50%，这是个高危因素、诱因。如果有慢性的萎缩性胃炎、有胃溃疡，这些病人我们就要对这个诱因进行治疗。所以第一个诱因是幽门螺杆菌感染。
第二个诱因就是我们的都知道，容易吃一些变质的食物，比如说我们吃过夜的、有亚硝胺、亚硝酸胺的一些食物，它可以引起（胃癌），这也是个诱因。
第三个可能比较多的（摄入）高盐饮食，有的人吃得很咸，这也是容易引起诱因加重的。
第四个就是我们现在比较多见的精神、生活压力大，这些病人也是。
第五个就是生活没有规律，吃饭饥一顿饱一顿。这些病人为什么特别容易反复发生胃炎？在这种情况下的精神压力大，它可能引起一些胃粘膜的病变，导致癌变。
所以说诱因最多见的就是幽门螺杆菌（感染），其他的主要是生活方式，因此我们要针对诱因进行治疗。

胃癌有没有早期症状？这是大家可能比较关心这个问题。其实胃癌早期没有任何特异性症状，我们不能根据症状来判断这个人有没有胃癌。
胃癌的症状其实跟一般的慢性胃炎的症状是相似的，比如说主要是一些表现消化不良、有嗳气、反酸、上腹部隐痛、打嗝，但也有的人由于慢性胃炎的刺激，可能有慢慢的食欲减退，这个可能是出现得比较早的，所以说我们不能根据胃癌的一个症状来诊断早期胃癌。

我们怎么能早发现早期胃癌，或者是怎么能诊断早期胃癌？那方法是比较多的，最最可靠、而且是我们应该推荐的就是胃镜检查：这是一个确诊胃癌的一个方法。
因为胃癌，我们可以（借助胃镜）直接看到这个粘膜的情况，可以进行活检，可以进行病理诊断，所以说胃镜检查是发现早期胃癌的金标准。

第二个也可以作为一个辅助的，我们比如说X线钡餐，吞钡X线钡餐检查试验。这个是对早期胃癌症状发现不是很敏感的，主要是一些的中晚期（胃癌患者在）影壁上有表现，所以早期胃癌（筛查方法）里面我们不推荐X光检查。当然现在因为有许多内镜检查技术，可能还是更多的做胃镜检查，钡餐做得比较少。。另外不能耐受胃镜检查的病人，可选择一个钡餐进行检查。

第三个有的人会去做CT检查，CT检查其实对早期胃癌检查没有价值的，它主要作为一个晚期的，中晚期胃癌。看看他有没有远处转移，有没有淋巴转移，可以做个CT检查。比如说一个病人确诊为胃癌，要不要手术？那就要做一个CT，看看他有没有附近的淋巴结转移、器官的转移，这个就需要做CT检查。
那第四个核磁共振也可以诊断胃癌的，但是对早期胃癌也是跟CT一样，它主要是对肝转移。比如有怀疑肝转移的病人，这个病人是胃癌，可能有肝转移，我们就给他检一个核磁共振的增强，这对于肝转移诊断是最敏感的。
另外我们现在发展得很快的TET/CT检查，PET/CT其实也是一个全身性的检查，它对早期胃癌诊断也是（没有价值的），也是用于中晚期或是以后。一个评估远处复发转移的病人，可以做PET/CT（检查），可以发现一些远处转移的一些微小病灶，大于五个毫米的PET/CT都能检查出来。
所以说，综合起来胃癌的检测方法主要是影像学，里面最最可靠的早期胃癌（检查）还是胃镜。所以我们在临床上也强烈建议病人：如果是四十岁以上或者有消化不良的症状，我们是建议他做一个胃镜检查的。这样可以作为一个早期的一个筛选的标准，如果你第一次做胃镜，只是浅表性胃炎，那样发展成癌症的过程要10年到20年，所以只是做了个胃镜。如果是浅表性胃炎，没看到任何溃疡，没有胃息肉，那你放心，五到十年你不需要去做个胃镜检查，所以说胃镜检查还是诊断早期胃癌或者确诊胃癌的唯一的一个最敏感的方法。

病人一旦确诊是胃癌了，那我们主要是根据临床的分期进行治疗的。胃癌里面我们分I期、II期、III期、IV期。如果是早期的胃癌，比如说IA期，那现在技术比较发达，发展比较快，可以在内镜下切除，这是一个方法。当然如果你不放心，也可以直接手术治疗。
现在I、II、III都可以进行手术治疗的，这就说明呢？手术是我们胃癌根治或者治愈的唯一的手段。根治术里面包括我们刚才说的内镜，包括我们大型的手术。在手术里面的外科中有的开腹手术、腹腔镜手术，但治疗手段里面主要是手术切除。对第I、II期是比较好的。
那对IV期的胃癌里面有哪些治疗方法？那现在也有比较多了，一个就是IV期，关于治疗，肯定是姑息以治疗为主，就是我们要予以系统性治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗，这些手段综合起来。现在我们也有一种：如果胃癌中单纯的情况发生，比如说有腹膜的转移没有腹水，也可以进行先化疗，化疗以后再评估。如果腹膜的病灶消失了，以后这个病人也可进行手术治疗的。
所以说晚期胃癌并不是说没有手术的机会，要跟其他的转移的症状，侵犯的深度，可以根据做一个转化，如果转化成功了，他还是可以有手术的机会的。

刚才前面说了胃癌的治疗方法有很多，那什么情况下胃癌可以根治的？
在早期胃癌是可以根治的，比如说早期一IA期的话，I期胃癌的五年生存率超过95%，这些病人里面是可以根治的。但是一到II、III期，胃癌的复发率就比较高了，但是里面还是有手术的机会。I、II、III期的病人都有根治的机会，只是你越早它根治的机会越高。所以说胃癌早期发现是病人根治的一个主要的手段，越早越能根治的。
那IV期的胃癌是不是可以根治呢？现在也是可以的，就是这些变量里面，我们现在有很多新的药物，靶向治疗跟免疫治疗，或者靶向+免疫+化疗，那有些对一些晚期的病人里面，他还是有希望根治的机会的。

这是一个大家比较关心的问题。有很多病人得了胃癌，到处去求医，希望得到最好的治疗方法。那胃癌的新的治疗方法里面，除了我们传统的手术、放疗、化疗外，最近这几年，这十年里面，发展比较快的就两个，一个是靶向治疗，还有一个是免疫治疗。
靶向治疗在胃癌里面跟别的肿瘤是不一样的，目前来说基因的靶向治疗针对一个癌基因，就是HER2阳性的病人里面有靶向治疗。
当病人来了以后，我们首先要做一个基因检测，看看他有没有HER2阳性的表达。如果是阳性的表达，那我们可以进行抗HER2治疗，加化疗加赫赛汀进行治疗。研究表明，如果你单纯的化疗，这个病人的生存期不会超过12个月。如果你加了靶向治疗赫赛汀，这个病人可以达到14个月或达到15个月中位生存期，所以说有HER2阳性的胃癌里，当有靶向治疗时，相对来说比较好。
第二，靶向治疗就是抗血管生成的靶向治疗。我们都知道胃癌的血管特别丰富，可以用抗血管生成的药物进行治疗。这些东西不需要做基因检测，只要病人是晚期的病人，在化疗情况下我们可以用加一个抗血管生成的药物，比如说：我们批准的阿帕替尼进行治疗，或者是雷莫芦单抗进行治疗，还有瑞格非尼：就是抗血管生成的小分子抑制剂，可以单独或者联合化疗进行靶向治疗。
在最近这几年，进展最快就是免疫治疗。胃癌的免疫治疗里面最近这几年也是探索得比较多的，尤其是在基因HER2阳性的病人中。我们说可用靶向治疗，治愈的病人如果在抗靶向治疗的情况下加上一个免疫治疗，我们所说的免疫治疗是PD-1或PD-1抗体进行治疗的话，那他的有效率又提高了很多。
以前我们说中位OS里面，只有14个月，加靶向治疗。如果是化疗加靶向加免疫，那现在目前的数据来看，它的中位OS已经达到两年了24个月。所以说免疫治疗发展的越来越多，病人可以接受免疫治疗这个新的治疗手段的也会越多。
PD-1免疫治疗的一个好处就是有部分病人可以治愈的，那这些病人里面我们希望HER2阳性的加PD-1治疗，特别同时有比如微卫星高不稳定（MSI-H）的病人或错配修复基因缺陷（dMMR）的病人，那这些病人里面可能靶向治疗加免疫治疗可能可以取得一个很好的疗效，让病人有可能获得一个长期的生存。
所以说最近的系统资源里面的进展就两个，一个是免疫治疗，一个靶向治疗，免疫加靶向治疗加化疗是未来的一个主要的治疗手段。

我们知道很多的胃癌病人，比如说I、II、III期都开了刀，在手术以后变成了一个残胃，这些病人怎么进行饮食控制？这是我们大家很多病人都关心的问题。
病人的这个问题在刚开始，这些病人因为其消化的能力、储存的能力是比较小的，胃其实已经很小了。对于这些病人我们主张让他少吃多餐，这是其中之一，你要增加营养，但是你不能一顿吃的太多，因为你用胃的容量没有了，就需要少吃多餐。
第二个要吃容易消化的食物，感觉硬的东西、炸的东西、油炸的东西，我们都不主张吃。
第三个，我们主张吃些高蛋白高维生素的一些食物，这是比较好的，比如可以吃吃含有维生素的蔬菜、青菜、水果之类的东西。我们比较关心的哪些食物不能吃，比如说很多人问能不能吃海鲜。其实胃癌（病人）海鲜也是可以适当吃一些的，海鲜中蛋白质比较丰富的，这也是可以吃一些。
主要是糖可不可以吃？这个问题是问我们比较多的，我能不能吃甜的东西？那肿瘤的性质是不一样的，它喜欢糖，所以我们一般说，特别是晚期的病人，我们不主张吃糖的，要控制淀粉类的食物，特别是糖，因为它可以加速肿瘤的生长。
另外高脂饮食我们一样，也是不主张吃很油腻的东西，要以清淡的为主。总的来说可以吃东西，但是要蛋白质丰富一点，比如说鱼类的肉可以，鸡蛋这些都可以吃，没有什么禁忌证的，然后蔬菜水果这些可以多吃一点。

我们现在说疾病，以前说治疗疾病，其实预防要胜于治疗。那我们怎么能预防胃癌？

胃癌其实是可以预防的。我们前面讲到胃癌的高危因素或者一些诱因里面，我们主要一级预防里面就是诱因的预防。幽门螺杆菌是一个最常见的诱发因素，有幽门螺杆菌感染的病人，特别是有胃炎、癌前病变的病人，我们一定要根治幽门螺杆菌。根治幽门螺杆菌感染以后，它的胃癌的发生率就显著地降低了。这是预防的第一个，根治幽门螺杆菌感染。

第二个就是一些癌前病变的疾病我们要进行早期的预防，比如说有息肉啊、有溃疡啊，我们也要进行治疗。有溃疡的病人我们要及早进行治疗，治疗以后我们还要进行复查，是不是完全治愈了，如果治愈了那就比较好了。

第三还有一些刚刚说的有疣状胃炎和溃疡或者是有息肉的病人。那么这个我们可能要（重视），特别是息肉、腺瘤，我们就要进行内镜下把它摘掉，这也是一个预防的方针。

第四个就是我们生活方式的改变，前面说的，比如说现在很多人喜欢吃咸的、吃过夜过餐的食物、油炸的食物，这是我们饮食方面需要进行生活方式的改变的。

第五个我们的生活要有节律、规律。作息不规律，饮食不规律，这也是一个胃癌的诱因之一，我们生活方式的改变可能是比较重要。

最后就是要继续锻炼身体，保持心情舒畅，不要太焦虑，太劳累，这个是胃癌的一个因素。

我们仁济医院的肿瘤科主要是以胃肠肿瘤发生率治疗比较多的，特别是我们肿瘤科里面开展了很多一些新的临床试验。我们的特色主要是以免疫治疗，和靶向治疗为主。

对一些不能手术的，或者手术后复发的病人，我们第一个进行针对性的精准治疗。这些病人来了以后我们多做一些基因的检测，比如我们HER2的检测，看有没有靶向治疗的（可能）。如果有这些靶点，我们就可以进行抗靶向治疗。

第二个，我们也做一些免疫治疗的相关基因的检测，其实也是精准的免疫治疗。胃癌的免疫治疗获益的人群里有以下几个：一个是PDL-1高表达的病人；第二个是有错配修复基因缺陷的，或是高微卫星不稳定的病人；第三个是EB病毒阳性的病人；第四个高肿瘤突变负荷(TMB)的病人。

那这些如果有这几个因素的话，还比较适合免疫治疗。这些治疗以后，我们会建议病人（接受）这样PD-1治疗。我们自己目前开展的临床研究里面，就仅仅HER2阳性的这类病人里面，我们用抗HER2治疗，比如：赫赛丁或者用吡咯替尼加PD-1抗体治疗以后，有几个病人原本来的时候情况很差，所以这类病人在我们用了化疗加抗HER2靶向治疗加PD-1免疫治疗以后，病人症状很快就改善了。原来有腹水的病人都没腹水了，转移的病人都明显缩小了，随之病人的生活质量都会很好。

到目前为止，我们有几个病人已经六个月过去了，情况都很好的，所以说我们这里主要是开展一个精准的靶向治疗跟精准的免疫治疗，在一些晚期病案里面进行开展这个研究，对病人都获益是比较多的。