薛俊丽

姑息治疗的这个范畴是比较大的。临床而言，前面谈到了新辅助，辅助治疗姑息治疗。主要针对的这部分人群，就是晚期肿瘤没有手术切除机会的，也就是不能达到无瘤状态的这一部分人群。(对于)姑息治疗的这个概念而言，针对人群不同，我们采用的方法也是不一样的。比如说，晚期肿瘤的患者，他有这个体力去承受一个强度大的姑息化疗，姑息化疗也是属于姑息治疗的范畴。如果针对这个晚期肿瘤，年纪又比较大的，比如说采用两药或者三药的治疗策略不能承受的这个人群，可以采用单药的姑息治疗。

另外，如果说姑息性的抗肿瘤治疗不能承受的人群，也可以采用单药的靶向治疗，或者是最佳支持治疗,这也是我们姑息治疗的一部分。另外，姑息治疗还包括对症治疗这一部分内容。比如，对症的止痛、对症的营养支持、对症的镇静，或者是改善睡眠等等这些情况，都算我们姑息治疗的范畴。从我们临床角度而言，姑息治疗，除了能够使病人的生活质量有一定的改善之外，比如说，对症支持治疗能够减轻病人的这个痛苦。此外如果能够做一些姑息性放疗或者化疗，也可以延长病人的生存期，但还是要根据每一个病人的情况来具体进行安排。

新辅助治疗，主要还是提高一个手术切除率，和病理的完全缓解率。分开来讲，在胃癌当中，新辅助的放疗相对做的比较少。2017年有一个大型的回顾性临床研究，新辅助放疗是一个阴性的结果，证实了新辅助的放疗，在局部晚期或者晚期胃癌当中，可能病人的获益会比较少。但是我们新辅助化疗，现在做的还是比较多。围手术期治疗，新辅助的FLOT方案，用的是比较多的。具体谈到优点，新辅助治疗，主要就是为了提高病理的完全缓解率和手术的切除率，最终能够使病人的这个生存，能够有一个明显的获益。

但是对于缺点而言，如果做了新辅助，可能术后病人的进一步治疗的耐受力会有一定的下降，对于整个围手术期的治疗完成率，相对来讲是比较低的，这也就是它一个缺点之一。特别是新辅助的放疗，在做了放疗之后，有可能会影响术后我们手术的愈合，或者术后的康复，这是新辅助放疗的一个缺点。

具体到肠癌来讲，结肠癌当中，我们也是新辅助化疗做的多。结肠癌的患者，新辅助放疗一般来讲是不做的。直肠癌，现在来讲的新辅助的放化，是提高到了一个比较重要的地位，特别是全程的新辅助的放化疗，在直肠癌当中现在谈的也是比较多。因为全程新辅助治疗之后，直肠癌的这一部分人群，手术的切除率比较高，而且总体来看，长期的生存率也是比较高的。

当然对于缺点而言，也是这个术后的并发症或者说放疗之后，可能病人会有一定的直肠刺激症状，比如说便频，大便控制不好的这个情况是比较多的。这也是做了新辅助放疗的一些个缺点。但具体采取哪一种治疗策略不是一刀切的，要根据每个病人的具体情况，根据每个医院MDT的多学科诊疗团队讨论的结果，来给病人制定一个综合性的治疗策略。

肿瘤的个体化治疗，是在精准医学的背景之下，发展起来的一个概念。具体来讲，个体化治疗，就是针对每个病人的情况，针对每个肿瘤的情况，采取的一个策略。现在医生给一个病人制定策略，需要考虑这个肿瘤病人的这个承受能力，需要考虑肿瘤本身的一些特点。比如说，他的基因表达情况，它的分子分型等等。

另外，还需要考虑一些社会经济因素。比如病人的这个社会经济承受能力，能不能够接受一些最新的靶向治疗或者免疫治疗。这些是进行个体化治疗，我们需要综合考虑的一些策略。具体到每一个病人，我们采用个体化治疗，会考虑这个病人，是不是有足够的体力去接受化疗。肿瘤的这个基因分型，是不是有相应的分子靶点，去适应一些分子靶向的治疗。再考虑病人的经济承受能力，能不能够承担一些，国内国外最新的一些靶向药物的治疗。

肿瘤个体化治疗的优势，主要是针对每一个病人的情况，进行量体裁衣，制定个体化的治疗策略，给肿瘤一个精准的打击。精准治疗的目的是，尽量把抗肿瘤的疗效发挥到最大，而使它的副反应降到最低。这有别于既往，针对所有的肿瘤病人，都采取一个化疗的策略。过去只采取一种化疗策略，可能会在化疗过程当中，造成有的病人化疗效果好，有的病人化疗效果不好的情况。

但是所有病人，都要承受这个化疗的毒副反应。相对而言个体化治疗，就能够体现它的优势。可能这个病人，不适合这个分子靶向药物的治疗，我们就不给它采用这个药物的治疗，从而避免了这类药物的毒副反应，也避免了这类药物给他带来的一个，不能够是获益的这个影响。

另外一个，个体化的治疗也考虑到病人体力的承受情况。也就是，使病人的生活质量不会有太多的折损。所以总体来讲，个体化治疗一个总体的目标，还是使病人的这个生存期达到最大的延长，而使他的生活质量能够保持到最佳的状态。

所谓新辅助治疗，主要针对的人群还是可手术切除的这一部分人群。在胃癌当中为什么要做新辅助治疗，主要的一个策略，就是想提高这个胃癌的病理完全缓解率。这个概念可能多数患者不是特别的熟悉。通俗的来讲也就是为了把这个肿瘤切得干干净净。

现在在胃癌新辅助治疗当中，我们近几年采用的一个策略就是，从2017年这个FLOT-4这个临床研究结果得出来的，一个FLOT-4的方案。这个方案的主要采用的是：多西他赛、奥沙利铂以及五氟脲嘧啶的治疗策略。采用这个治疗策略，在手术之前进行两个月的新辅助治疗之后，再进行手术。

研究结果显示患者的病理的完全缓解率，以及最后的无进展生存期和总生存期，都能够有明显的获益。所以这个新辅助的治疗策略，在我们胃癌当中，目前是应用比较多的一个方向。当然了，这部分数据因为最终是欧洲的临床研究结果，对我们中国人群而言，因为中国人的体质可能没有欧洲人那么的好。

所以说，在我们新辅助治疗当中，也会采用两药的这个策略。比如说，奥沙利铂联合氟尿嘧啶，或者奥沙利铂联合替吉奥等这些策略，进行新辅助治疗。以进一步提高我们这个肿瘤的切除率，并最终延长胃癌患者的生存期。

我们东方医院肿瘤科是在2016年，CSCO前理事长李进教授加盟之后，有了一个飞速的发展。特别是李主任到东方医院之后，首先组建了我们的MDT团队，成立了东方医院的肿瘤医学部。

从肿瘤医学部这个层面而言，把我们全院最优势的，消化道肿瘤的专家集中在一起。包括傅传刚教授、宋纯教授以及病理科、影像科等等，一些非常有名的，非常有经验的教授集中在一起，我们进行一个团队的建设，和我们消化道肿瘤学科的发展。具体到肿瘤这几年治疗的特色而言，我觉得在临床上来讲，还是针对消化道肿瘤的分子靶向治疗。

因为李进教授作为FACO里面的主席以及CSCO的理事长，他在这个肿瘤的前沿领域有非常大的影响力，(起着）领军人物的作用。所以说，在他的带领之下，我们近几年在消化道肿瘤的这个前沿性的诊治，分子靶向治疗，以及综合性的治疗策略的制定这一块，有了非常大的发展。另外谈到，我们东方医院肿瘤科的另外一个治疗特色，就是我们新药一期临床研究中心。

这个临床研究中心，也是我们李进主任来了之后建设起来的，这几年发展也是非常快。我们侧重的还是新药的一期的临床研究，特别是新的分子靶向药物，免疫治疗的药物，以及一些新的治疗的理念和治疗策略的研究。

从2017年我们一期临床研究中心开张以来到现在，在我们中心已经有六十多个临床研究的项目在开展。这些新药全都是现在全球领域当中，处于领先地位的一些分子靶向药物，或者是免疫治疗的一些新药。而且这些药物，也使得一千多名患者从我们这个新药的治疗当中获益。(对于）李进教授个人而言，现在(他）个人牵头的新药临床研究项目，已经达到了全国第一位，东方医院排名是全国第四。

所以将来的发展也希望就是，在一期临床研究中心为龙头的这个带领之下，整体提升我们东方医院肿瘤学，特别是消化道肿瘤学的学术影响力，和整体的诊疗能力。最终辐射我们华东地区，以及全国范围之内，使我们更多的肿瘤患者能有更大的一个获益。

谈到循环肿瘤细胞的作用，我觉得分两个方面来讲。一个就是做一个早期肿瘤的检测与筛查，比如说，现在我们有一些临床研究的项目，我记得在国外也开展过。有家族史的人群，我们检测到它的循环肿瘤细胞，并且是动态的监测，可以早期发现他是不是有肿瘤的发生。

当然，从临床来讲，循环肿瘤细胞的意义，可能是用于这个肿瘤的一个监测。比如说，已经发生肿瘤的这个患者，我们进行了手术化疗和放疗以及辅助治疗，等等结束之后，动态监测他循环当中的肿瘤细胞，是不是能够提示我们这个肿瘤有一个动态的变化。最大的意义我觉得是，提示在肿瘤的早期复发和转移当中，给临床医生有一些提示。当然(就)现在国内的情况来讲，循环肿瘤细胞的检测机构也比较多，但是它质控的标准不一致。

所以如果说这个检测的质控比较可靠，在肿瘤患者当中进行一个长期的随访。如果发现循环肿瘤细胞的计数在动态的增加，也可能一定程度上，提示我们是不是有肿瘤的复发，或者是转移的发生。

循环肿瘤细胞这个概念的提出也有一段时间了。循环肿瘤细胞是什么？就是在肿瘤组织形成的最开始，有极个别的细胞会从肿瘤组织脱落，进入血液循环当中，形成的细胞，所以我们把它称为循环肿瘤细胞。

循环肿瘤细胞有什么危害？这一部分细胞，它在血液循环当中会不断的，随着你的血液循环到处跑，相当于我们这个肿瘤已经形成了一个种子。如果在循环当中他跑到一个脏器，找到一个合适的土壤之后，它就会生根发芽，引起肿瘤的转移。所以说它的危害，也就是可能造成一个肿瘤的逃逸，最终是导致肿瘤的转移。

这个问题咱们也得分胃癌和肠癌来看。首先我们谈下胃癌，胃癌当中，靶向治疗在目前我们谈的最多的，也就是HER-2这一个靶点，而且是针对晚期胃癌的。如果说HER-2表达阳性的人群，我们可以采用赫赛汀联合化疗的方案。当然在中国人群当中HER-2阳性的人群也只占到了12%到15%左右，这个比例不算太高。

接下来谈到胃癌二线的一个靶向治疗，多数采用的是抗血管的治疗。(这个药)也就是我们唯一的一个,抗血管生成治疗在胃癌当中获益的，有阳性结果的是雷莫芦单抗。但是比较遗憾的是，这个药在我们中国还没有上市。

谈到胃癌三线的靶向治疗，也就是我们国内李进教授牵头开展的这个阿帕替尼的临床研究。最终证明了在我们晚期胃癌当中，作为一个三线的治疗，能够使患者晚期胃癌总的生存期延长到6.5个月左右。

所以，这是针对不同晚期胃癌，不同线数的治疗，我们采用的不同靶向治疗的策略。

谈到胃癌的免疫治疗，近几年也是发展比较快的。主要的一个药PD-1单抗，根据美国KEYNOTE-059的临床研究结果，PD-1单抗，主要用于PDL-1表达阳性的晚期胃癌的三线治疗。依据日本的临床研究结果来看。PD-1单抗也可以用于晚期胃癌的三线治疗。所以这是针对胃癌的病人，我们不同线数当中，使用的不同靶向药物和免疫治疗。

接下来我们具体到肠癌当中，肠癌当中，靶向治疗也是针对晚期肿瘤的这个人群而言的。靶向治疗，我们根据这个肠癌不同的基因表达状态采取的策略也是不一样的。比如说，我们在RAS野生型的人群当中，多数采用的是西妥昔单抗也就是EGFR抑制剂联合化疗的策略。如果说，这个患者是一个RAS突变的这种情况下，我们采用的治疗策略就是以抗血管生成治疗为主的，以贝伐珠单抗为主的一个治疗策略。

另外一个特殊的人群，就是BRAF突变的人群，在肠癌的一线(用药当中），我们可以采用贝伐珠单抗，联合这个FOLFOX，或者是联合奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶为主的治疗策略。如果BRAF突变的人群，进入一个二线治疗状态之后，我们可以考虑采用BRAF的抑制剂，维罗非尼联合伊立替康和爱必妥的治疗策略。所以这也是肠癌当中，针对不同基因表达状态，不同治疗线数，我们采用的不同靶向治疗的方法。

在肠癌当中，免疫治疗这几年，我们最多的也就是针对MSI-H或者是dMMR这个人群，可能是肠癌免疫治疗敏感的人群。这部分人群在我们晚期肠癌当中，也仅占到了4%到5%。这些人如果采用单药的PD-1单抗，或者PD-1单抗联合CTLA-4的抑制剂，能够从免疫治疗当中有一个明显的获益。

最后再谈一下针对MSS或者pMMR的人群，因为这部分人群在肠癌患者当中还是占了大多数。这部分人群，如果从单药的免疫治疗当中不能获益该怎么办？我们现在也有一些新的临床研究的方向在开展。比如说，我们可以采用双靶的免疫治疗，我们可以采用免疫治疗联合抗血管生成治疗等等一些策略，最终能够使这一部分人群，也从我们的这个免疫治疗当中获得一定的益处，延长患者的生存期。

提到AJCC的分期，肯定是对不同分期的这个肠癌，我们治疗策略是不一样的。

针对Ⅰ期肠癌，或者早期肠癌，我们有可能会采用内镜下黏膜的剥除，或者是内镜下直接就把这个病灶切除的策略。如果说内镜下切不干净，很可能就转而进行手术。手术之后，最终如果病理分期是Ⅰ期，术后的辅助治疗是不需要进行的。

接下来我们再谈谈Ⅱ期的肠癌。Ⅱ期肠癌主要还是以手术为主，术后辅以辅助化疗。当然这其中需要注意有一部分特殊的人群，那就是MSI-H或者是dMMR的人群。我们有数据表明这一部分人群，从术后的氟尿嘧啶的辅助治疗当中，是不能够获益的。所以针对Ⅱ期的这一部分肠癌人群，一般我们采用的策略就是随访观察。当然了，针对Ⅱ期肠癌如果基因分析是MSS或者是pMMR的这个人群，还是需要采用，以氟尿嘧啶为主的辅助治疗的策略。

Ⅲ期肠癌当然是以术后辅助为主，Ⅲ期肠癌如果说在术前评估手术难度有可能比较大的情况，也会采取新辅助的化疗方案。在新辅助治疗结束之后，进行手术治疗，然后术后再完成半年的围手术期的治疗，这是Ⅲ期肠癌的治疗策略。

Ⅳ期肠癌的策略相对来讲就比较复杂。简单来讲我们会采取：系统性治疗加靶向，就是系统性的治疗加局部治疗为主的一个策略。具体分出来讲，也就说这个人，如果有手术切除的机会，即便是有转移，比如说，伴有肝转移，但是还有手术切除机会的这个人群。我们可能会采用化疗联合靶向，使这个肿瘤退缩之后，争取创造条件给他进行手术。如果这个病人评估下来，手术切除的可能性比较小，那么这部分人群就主要以姑息治疗为主了。

姑息治疗的策略可以采用化疗联合靶向的策略，也可以采用单药治疗的策略。需要根据病人的体力承受情况，和具体的社会经济承受能力，来给他制定一个综合的策略。另外，一部分特殊的晚期肠癌人群，如果说是MSI-H或者是dMMR的人群，近几年随着我们免疫治疗的迅速发展，这一部分人群是能够从免疫治疗当中明显获益的。所以，这是我们针对免疫获益人群采取的一个特殊的治疗策略。

临床上针对肿瘤的分期，现在常规采用的，还是美国AJCC的TNM分期的办法。这个办法简单的和大家阐述一下。就是跟肿瘤侵犯的这个深度，局部受累的淋巴结的个数，以及是否有远处转移等三个方面来进行分期。浸润深度的不同，淋巴结受累的不同，分期也是不一样的。

针对肠癌的分期，一般现在分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的肠癌。当然不同分期的肠癌，预后也是不一样的。

比如说在AJCC分期Ⅰ期的肠癌，5年的生存率大概在93%左右。

Ⅱ期的肠癌，5年生存率就降到了82%。

Ⅲ期肠癌生存率就稍微差一些了，只有59.5%，将近60%。

而到Ⅳ期肠癌，5年的生存率就更差了，也只有8.1%左右。

所以说从不同分期，5年的生存率不同来看，现在对肿瘤的预防和诊治，还是强调早期诊断，早期治疗。做好肠癌的早筛，尽量在早期发现之后进行早期的干预，这样才能够改善我们肿瘤病人的生存和预后。

大肠癌的类别，如果从结肠癌的这个角度来看，多数是腺癌为主。直肠癌这一部分人群有可能会有鳞癌的成分，有可能会有神经内分泌癌，但是多数还是以腺癌为主的。这是大肠癌常见病理类型的分法。

对于诱因，其实肠癌的发病和肿瘤病因学的角度也是比较类似的，也是遗传和环境两方面的因素。这其中，我们要重点谈到的就是在肠癌当中，比较特殊的一个类型，遗传的倾向更多一些，就是叫Lynch综合征。

这一部分人群，可能他家系当中，连续三代都会有肠癌的病人发生，连续两代人发病率，至少年龄在五十岁以下的这个人群，可能会有Lynch综合征。原先这部分人群也叫做：家族性的多发性腺瘤性息肉病，现在我们把它称为Lynch。所以这个疾病，可能诱因更多的就和遗传相关。

环境因素来讲，近几年随着我们生活水平的提高，在肠癌当中精细食物摄入的增加，高能量食物的摄入增加，纤维素类的食物摄入减少，以及抽烟饮酒等等这些因素，都和我们肠癌的发病是有一定关系的。所以从诱因和遗传两个方面来讲，我觉得有相关家族史的人群，在我们生活习惯上还是要做一个重要的调整，尽量避免和减少我们肠癌的发生。

这个问题相对来讲是比较专业的一个问题。胃癌术后的治疗，一般我们叫做辅助治疗。辅助治疗，根据不同分期的胃癌，我们采用的策略也是不一样的。

针对胃癌术后Ⅰ期的患者，一般采用的策略就是随访观察，不需要进行辅助治疗。Ⅱ、Ⅲ期的这一部分人群是需要进行辅助治疗。以前的话，Ⅱ、Ⅲ期我们多数就是采用单药的替吉奥治疗，或者两药方案的化疗。

近几年随着我们这个精准医学的发展，针对不同分期的胃癌，我们也采用了不同的治疗策略。比如说今年我们CSCO指南上的更新，针对二期的胃癌患者，可以采用单药的S-1进行一年的治疗，也可以采用多西他赛联合S-1的策略，然后序贯S-1的使用。在临床上来讲单药S-1采用的倾向性会更大一些。(对于)Ⅲ期的胃癌，因为毕竟这个分期相对来讲，是比较中期的一个胃癌，预后5年的生存率也只有33%左右。

所以针对三期胃癌，我们术后辅助的治疗强度稍微比较大一些，一般采用的是两药的化疗策略。比如说，我们采用顺铂联合卡培他滨，或者是奥沙利铂联合卡培他滨的策略，这是我们临床上常用的。如果针对晚期不可手术的胃癌，这是另外一个议题了，我们可以再单独进行讨论。

胃癌的发病，是遗传和环境两方面的因素。一个方面就是有这个家族史，特别是直系亲属的人群，他发生胃癌的可能性，相对还是比较高的。那么对于后天因素而言，包括长期的抽烟、特别是饮酒、刺激性的食物以及情绪，对胃癌都有一定的影响。比如你长期的生活习惯不良，或者是长期处于一种负性情绪比较多的状态，有可能会诱发这个肿瘤的发生。

对于胃肠肿瘤来讲，不仅仅胃肠肿瘤，其实从肿瘤的发病来讲，都有一定的遗传倾向。因为肿瘤的发生，肯定是遗传和环境两方面的因素共同起作用，而产生的一个效果，所以胃肠肿瘤有一定的遗传倾向。但是在后天的生活习惯当中，如果说有家族史，特别是直系亲属，有相关疾病史的这个人群，特别要注意改变自己的生活习惯。需要健康饮食，忌烟忌酒等等。这样才能够减少或者避免肠癌的发生。

胃肠肿瘤的诊断，最常用的也最能确诊的手段，还是内镜检查。所以，这个问题咱们还是一分为二，把胃癌和肠癌区分来看。那么胃癌的患者，如果出现了上消化道出血的表现，最多的情况下，医生会建议大家做一个胃镜。

因为在胃镜下直视，我们就可以看到,如果有这种潜在的溃疡，或者是有恶性溃疡的表现，那么内镜医生会给你做一个活检。最终确诊还是需要病理学的诊断,我们从活检的组织来看，如果能找到有癌细胞的证据，那么我们可以确诊胃癌。

对于肠癌来说，刚刚提到了这个大便的常规检查。比如说，会有大便隐血阳性。进一步的检查还需要内镜的这个肠镜，也就是直肠镜或者结肠镜的检查。我们看一下，是不是有局部的这种恶性息肉的改变。或者说，最终这个活检的结果，也明确有癌变的情况，这是确诊肠癌常用的检查方法。如果有一些病人，可能不太愿意接受内镜的检查，因为内镜检查毕竟存在一定的这种痛苦。也有极个别的病人直接就进行一个派特CT的检查，或者是普通的CT检查。但这种检查，在胃肠肿瘤的诊断当中不能作为金标准。最终的精确的诊断，还是内镜下的病理活检。

这个问题我们得分别来看。因为胃癌和肠癌是属于不同部位的肿瘤。胃癌属于上消化道的肿瘤，肠癌是下消化道的肿瘤。我们具体还是谈这个结直肠癌，因为小肠癌相对来讲发病率不算太高。胃癌初期的症状，可能表现就是一个反酸、嗳气、中上腹部反复的疼痛、或者腹胀纳差以及体重减轻等等一些表现症状。

症状拖的时间比较长的情况下，个别的病人也会出现消化道的出血，甚至穿孔，引起了一个急性的腹痛的症状。这是一些胃癌患者多数会表现的症状。谈到肠癌，因为肠癌是下消化道（肿瘤)，所以这种表现和大便是有一定关系的。可能有一些患者会出现便频便秘，就是大便性状的改变，大便习惯的改变。比如说，你平常一到两天解一次大便，那么逐步的这个大便,可能会增加，或者是这个大便次数减少,这都有可能和肠癌的发病有关。

另外一点，再从大便的这个形状，或者是大便的性质来看，可能会有大便不成型，也有可能会有粘液便脓血便等等这些个表现。这是下消化道疾病，也就是肠癌结直肠癌的一些常见的症状。所以从不同的临床表现来讲，临床上采用的检查手段也是不一样的。如果说，有大便性状改变的患者，我们可以去医院做一个常规的、最简单的大便常规的检查，进行一个初步的筛查。

现在胃肠肿瘤的治疗策略，常用的方法主要还是放疗、化疗、靶向治疗以及内分泌治疗等几个方面。从不同时期的这个治疗分期来看，我们采用的治疗策略也是不一样的。比如谈到术后的病人，多数病人我们采用的是化疗为主的一个辅助治疗。晚期的病人，比如说有转移的情况，不能进行根治性手术的人群，我们多数采用的是靶向联合化疗的这个策略。比如说在her2阳性人群当中，我们可以选用赫赛汀联合两药的方案化疗。在肠癌RAS野生型的人群，我们也可以考虑西妥昔单抗联合化疗等这些策略。

最后再谈下免疫治疗，主要还是针对晚期肿瘤一线两线治疗失败的，特别是在胃癌当中。目前来说免疫治疗也只是获批了胃癌的三线治疗，在肠癌当中的主要针对的人群还是MSI-H或者是dMMR的这一部分人群。具体的各种治疗策略它们的效果，和肿瘤的分期有着非常大的关系。对于做术后辅助治疗的这个人，在二期或者三期胃肠肿瘤当中的预后，相对来讲是比较好的。

针对晚期肿瘤的病人，如果说多线治疗都失败之后，进入一个后期的免疫治疗，这种治疗的效果，可能就比较差强人意了。所以，具体还是要根据临床的分期，以及病人的整体情况来做一个判断。