朱玉存

恶性胶质瘤细胞是一个狡诈而又顽强的敌人，本身具有很强的三大功能：免疫逃避功能、快速复制功能和自我损伤修复功能。只有克服、压制、战胜这些功能，才有可能治愈疾病。既往的传统治疗方法，治疗的难点是手术未能切除的那部分瘤组织和瘤细胞，尽管之后的放化疗对于其中的一部分有效，然而遗憾的是，对于那些处于乏氧状态或G0期的瘤细胞则往往不能完全杀死，也就是说单靠放化疗要杀灭所有残存的瘤细胞的机率很低。但从理论上讲，只要还剩有一个瘤细胞，而且能够得到充足的供血供氧，便能从新生成一个肿瘤。
综合治疗一方面改进和优化了传统手术、放化疗技术，另一方面又增加了很多新的治疗项目和措施，有效的弥补了传统治疗方法的漏洞和不足，以全方位、持续性、立体化、围剿式的综合治疗体系，务求不使一个瘤细胞漏网。事实证明，正确的应用综合治疗手段，可以大大地提高恶性胶质瘤的治愈率和生存期。

胶质瘤复发应该注意以下几点：

1、肿瘤是否再生长：严格来讲，肿瘤复发与肿瘤再生长定义不同，前者指手术将肿瘤已彻底切除，以后颅内又生长同类肿瘤；后者系指手术将肿瘤部分切除，颅内仍残留一部分，以后残瘤再生长。这种情况复查次数较前者为多，因病情各异，复查次数、间隔时间根据具 体情况而定，出现临床不适症状或原有症状加重应及时复查。经过复查及时发现问题，给予及时治疗。

2、肿瘤是否复发：绝大多数患者的肿瘤彻底切除后不再复发，但仍有个别病例肿瘤再生长，生长的部位一般在原来肿瘤部位。一般术后第一年复查１-２次，若无临床症状及影像学异常，复查次数逐渐减少。如果肿瘤复发，可以考虑再次手术。

3、另外要特别注意区分是肿瘤复发，还是放射性脑坏死，进一步检查PET-CT可以大体判断。了解病人身体状况：一些胶质瘤手术后出现人体许多机能和脏器变化。

脑动静脉畸形的治疗方式包括手术、血管内栓塞治疗、伽玛刀治疗、射波刀治疗，以及几种方式的联合治疗，如栓塞联合伽玛刀治疗、栓塞联合射波刀治疗。早期栓塞效果不好的情况下，多数患者选择手术治疗。对于巨大的脑动静脉畸形，无症状、出血者可以不治疗，但要注意监测病情。部分患者栓塞以后直接手术切除脑动静脉畸形，但对于脑部重要功能区、脑深部、基底节部位，手术风险较大，常选择栓塞联合伽玛刀治疗、栓塞联合射波刀治疗。具体选择如下：

1、位于皮层浅表的小型脑动静脉畸形（小于3cm），首选显微外科手术；对于单一动脉供血，微导管易于到位的脑动静脉畸形，也可首选血管内栓塞。

2、位于重要部位未出血的小型脑动静脉畸形（小于3cm），首选立体定向放射治疗；对于非过路供血型的，也可首选血管内栓塞。

3、中等大小的脑动静脉畸形（3～6cm），根据病灶的血管构筑学情况，可以先行栓塞，减小病灶的体积，以利于显微外科手术或立体定向放射治疗。

4、对于大型脑动静脉畸形（大于6 cm），各种治疗方法的风险都很大，可行分次介入栓塞，靶向栓塞并减少畸形血管团体积，最终闭塞畸形团或再行放射或手术治疗。

5、伴发于脑动静脉畸形相关动脉瘤宜采用介入栓塞治疗，对于单纯动静脉瘘也应首选介入栓塞。

脑动静脉畸形的治疗相对较复杂，需要个体化治疗。脑动静脉畸形的范围、大小、种类，以及患者的年龄、畸形分布的区域都会影响治疗方案的选择。目前脑动静脉畸形的治疗分为开颅手术、介入栓塞以及伽玛刀治疗。多数患者需要多种治疗方法综合运用。比如介入栓塞后做伽玛刀，或者介入栓塞后开颅手术，再做伽玛刀，或者单纯做伽玛刀等。需要到医院做脑血管造影检查，确定畸形的范围、大小、位置、引流静脉、供血动脉等，由医生选择治疗方案。

伽玛刀治疗三神经痛优势主要体现为以下几点：

1、一次性治疗，住院时间短至数天或不需要住院，节省大量住院开销;

2、伽玛刀治疗三叉神经痛无需开刀，即可阻滞神经传导，避免开颅后手术的出血、感染等危险和可能带来的各种功能障碍合并症，高龄或体弱的病人也可接受;

3、无手术创伤，治疗中病人无痛苦，保持清醒。无出血以及术后干感染;

4、治疗精度高，治疗过程安全，治疗中患者清醒，痛苦小，误差小(±0.3mm)，安全性大，疗效可靠;

5、不影响工作，治疗后即可重返工作，无需长时间康复治疗，节省时间和后续费用;简便、省时，单次治疗即可，病人可在门诊或住院3--5天内完成。术后症状不加重，很快恢复工作，不需要特别疗养。

选择恰当的病例可以保证良好的治疗效果，伽玛刀可作为胶质瘤综合治疗的手段之一供临床选择.目前临床病例选择基于以下几点：

(1)低级别胶质瘤，大小3cm以下;实质性高级别胶质瘤.无严重占位效应、脑积水、中线移位者肿瘤位置深在，处于重要功能区，手术切除困难或无法切除的部位的胶质瘤，如脑干、丘脑、基底节等.；

(2)手术后残存、复发手术仍是目前治疗胶质瘤的首选方法，因肿瘤浸润性生长手术全切困难.故肿瘤残存及术后复发极为常见，如残存或复发肿瘤局限呈实质团块状，伽玛刀治疗具有良好优势如肿瘤弥散不规则.伴有囊变等，可在普通放疗后局部伽玛刀追加剂量；

(3)患者年龄大，基础疾病明显不能耐受手术者，可采取伽玛刀治疗延长患者生存期。

1、经过药物治疗无效，或者是不能耐受药物副作用的顽固性三叉神经痛患者；
2、高龄患者，合并糖尿病、高血压、心脏病等慢性病，以及身体一般情况较差，无法耐受手术者；
3、怕手术，担心出现术后并发症的患者；

4、经其他治疗无效，或治疗后复发的患者；
5、继发性三叉神经痛，原发病灶已经处理，或原发肿瘤较小者；

三叉神经痛又称痛性抽搐，分为原发性和继发性两种，表现为颜面部三叉神经分布区内反复发作的短暂阵发性剧痛。国外的流行病学调查显示发病率约为180/10万人口/年。三叉神经痛是发生在头部最粗大的神经之一三叉神经的一种慢性疼痛。是指仅限于一侧面部的三叉神经分布区，以神经的II、III支分布区域的疼痛，如上唇、鼻翼、口角、门齿和脸颊粘膜等处疼痛最为常见。其特征是剧烈、间断发作、突然的烧灼般或电击样面部疼痛，每次发作持续时间数秒至2分钟不等，而后迅速缓解。

这种剧烈的疼痛常难以忍受，可造成严重的生理和心理影响。患者可因接触面部某一点而诱发疼痛(即所谓的扳机点)，疼痛严重的患者不能梳头、洗脸、刷牙、吃饭，甚至不能讲话，严重影响日常生活。原发性三叉神经痛约50％是颅内血管压迫三叉神经根所致，另外一半疼痛的原因可能与神经根自身出现的脱髓鞘改变有关。

脑胶质瘤外科手术治疗主要达到减少胶质瘤细胞数量、缓解荷瘤症状、暂时降低颅内压。手术治疗基于胶质瘤的生长特点，理论上手术不可能完全切除，生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术，所以手术的治疗目的只能局限于以下5个方面：

（1）明确病理诊断;

（2）减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量;

（3）改善症状缓解高颅压症状;

（4）延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机;

（5）获得肿瘤细胞动力学资料，为寻找有效治疗提供依据。

脊索瘤从它的生物学行为来看属于一个低度恶性的肿瘤，实际上最佳的治疗方法就是手术，手术的效果直接决定了整个病变的预后，包括直接决定了患者的生存时间。只有肿瘤切除得越干净患者的预后才会越好，但在这个切除肿瘤的过程中，还涉及到对这些脑组织包括周围颅神经，包括颅底的一些大的血管这些结构的保护。

近十几年，对于这种肿瘤如果手术有残留的话可以进行放射治疗，包括现在我们所讲的普通放疗，包括射波刀、质子刀、伽玛刀等。对的近期生活质量的提高有帮助，但对脊索瘤的远期治疗的预后来讲实际上帮助不大，也就是不能够彻底改善患者的预后，所以通过现在所有的这些治疗方法而言，手术是最佳的选择，也是最有效的治疗手段。

头部伽玛刀治疗颅咽管瘤的适应症有：

(1)肿瘤直径小于3cm，无明显视力障碍，肿瘤与视觉通路有3-5mm以上的间隔。

(2)实质性颅咽管瘤优选，混合性病灶次之,囊性病灶最差。

(3)囊性颅咽管瘤如果占位效应明显,或者视力明显下降，必须手术或者立体定向穿刺引流后方可考虑伽玛刀治疗。

(4)手术后残留病灶。

(5)肿瘤手术后复发，且无明显视力障碍和梗阻性脑积水者。

(6)年龄大，严重的心脑血管疾病及不耐受手术患者，可采取分次治疗。

脊索瘤是胚胎残余的脊索组织来源的肿瘤，好发于颅底，特别是蝶鞍区、中颅底和斜坡等部位，以及骶尾骨，也就是人体的中轴骨的位置较为常见。位于颅内者大概占35%，位于骶尾部者大概占50%，其余的脊索瘤多位于脊柱的其他部位。脊索瘤在治疗方面，一般以手术切除肿瘤为主要治疗策略，有时肿瘤累及范围较为广泛，难以通过手术全切，则可以考虑术后放疗。伽玛刀治疗作为一种放疗方式，对于术后残余的脊索瘤有一定的疗效，有助于控制残留病灶的再次生长，使患者获得较长时间的缓解期。

1、脑膜瘤的治疗仍然以经典的手术治疗为首选。但是，深部的脑膜瘤与神经、血管、脑干有粘连者，手术难以做到全切，可以考虑首选伽玛刀治疗。即使所有肿瘤做到手术全切，术后也仍然有复发。其5年复发率可达10-20％，15年复发率达30-40％；

2、伽玛刀治疗脑膜瘤的有效标志为肿瘤生长停止或者肿瘤体积缩小。伽玛刀有效率达90％以上，其治疗后5年复发率低于手术的复发率（小于10％）；

3、伽玛刀对于手术后残留或者术后复发的脑膜瘤具有特别重要的意义。据统计可以使近90％的患者免于再次手术，特别是位于脑干和颅神经附近的脑膜瘤；

4、放疗诱发的脑水肿是脑膜瘤伽玛刀治疗后最常见的并发症，多数发生在治疗后1-6个月，体积较大的脑膜瘤水肿可以长达8-12个月。

伽玛刀治疗脑胶质瘤无创伤、不出血、不需麻醉，手术前准备和用药，手术在清醒、无痛情况下进行。治疗过程不受年龄、身体状况及心脏病和糖尿病等并存症的影响，无手术禁忌症，尤其适合于不能耐受手术或麻醉者，对多发转移灶可一次性治疗。治疗脑胶质瘤的全过程均由计算机控制，精确、安全、可靠，疗效确切，正常组织无损伤。治疗简便、省时，大约需要几分钟到几十分钟，脑胶质瘤手术后不用输血、用药，不受饮食和活动限制，患者不脱发，无严重不良反应，一般不用住院。部分脑胶质瘤患者可以工作和治疗两不误。

与手术治疗AVM相比，伽玛刀治疗AVM后畸形血管的闭塞，是缓慢地进行性的发生过程。畸形血管巢的血管壁出现增生，管腔进行性狭窄，血流速度变缓，最终血管内血栓形成而使畸形血管巢闭塞。这一过程可发生于伽玛刀治疗后6个月～3年。

伽玛刀治疗AVM治疗后第一年约有50-65％闭塞，第二年70―85％，第三年>90-98％。AVM的体积越小，两年闭塞率越高，体积小于40mm3，闭塞率为88％，其中体积小于10mm3者，闭塞率为100％，当体积增大到40mm3-100mm3时，闭塞率减小到58％。总体说来伽玛刀治疗AVM之后一年完全闭塞率接近50％，两年完全闭塞率达80％，三年完全闭塞率达90％以上，癫痫停止或缓解率达到50％以上，头痛消失率或好转率达75％，观察期再出血率只有3％-4％,安全可靠。

脑胶质瘤作为恶性肿瘤，正在严重伤害着患者的身体健康，专家告诉我们，如果脑胶质瘤没有得到及时的治疗，就会危害到患者的生命健康，还会对患者的正常生活以及家庭造成一定的影响。对于患者来说，及时的治疗非常关键，也非常有必要。下面我们就来说说脑胶质瘤的治疗方法，希望可以帮到大家。
1、手术治疗脑胶质瘤：基于脑胶质瘤的生长特点为浸润性生长，与正常脑组织无明显界限，多数不限于一个脑叶，向肿瘤外呈指状深入破坏脑组织。理论上手术不可能完全切除，生长在脑干等重要部位的肿瘤有的则根本不能手术。所以手术治疗脑胶质瘤的目的只能局限于5个方面：a明确病理诊断b减少肿瘤体积降低肿瘤细胞数量c改善症状缓解高颅压症状d延长生命并为随后的其他综合治疗创造时机e获得肿瘤细胞动力学资料，为寻找有效治疗提供依据。
2、放射疗法治疗脑胶质瘤：放射治疗几乎是各型脑胶质瘤的常规治疗，但疗效评价不一。除髓母细胞瘤对放疗高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗均不敏感，有观察认为放疗与非放疗者预后相同。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。有尝试瘤(腔)内131I或125I近距离放疗等新的放疗措施，疗效及相应的副损伤等尚待进一步探索。
3、化学疗法治疗脑胶质瘤：原则上用于恶性脑胶质瘤，但化疗药物限于血脑屏障及药物的毒副作用，疗效尚不肯定，常用替莫唑胺、BCNU、CCNU、VM-26等，有效率均不高。有尝试瘤(腔)内间质化疗、经动脉选择性区域灌注化疗以提高肿瘤局部药物浓度等，效果仍有待进一步验证。
4、细胞免疫治疗:细胞免疫治疗在不给病人造成痛苦的同时，有防止复发和转移的功效。细胞免疫治疗让脑肿瘤患者看到了新的希望。细胞免疫治疗，是从患者体内抽取部分免疫细胞，然后在其体外进行“培养、诱导、激活”等一系列操作，使其抗肿瘤的活性大大提高后，再把这些本来就来源于病人自身并在体外激活了的抗肿瘤效应细胞回输到病人体内，让这支经过特殊训练的“特种部队”去杀灭肿瘤细胞。同时激发机体自身的免疫保护机制、增强免疫系统能力，从而达到治疗肿瘤或预防肿瘤术后复发的方法。
5、分子靶向特异性免疫毒素治疗：靶向毒素，亦称为免疫毒素或细胞毒素，是一种与肿瘤细胞或肿瘤血管内皮细胞表面的特异性抗原或受体，如表皮生长因子受体、转铁蛋白受体、白细胞介素-13或白细胞介素-4受体等，相结合的细胞分子，其毒素成份可杀死肿瘤细胞。治疗恶性肿瘤的抗体从鼠源性抗体、嵌合抗体逐步演进到人源化抗体。几乎所有应用于临床实验的细胞毒素，其分子的毒素部份均改良自细菌或植物毒素，而其细胞识别部分即靶向部分为抗体或载体所取代。

胶质瘤是起源于神经胶质细胞的恶性肿瘤，是最常见的颅内肿瘤，发病率占颅内肿瘤的第一位（约50％），脑胶质瘤的发病率为3～10/10万，占全身恶性肿瘤的1％～3％，手术加放化疗的平均生存期仅为8～11个月。世界卫生组织1998年公布按死亡率顺序排位，恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因，是35～54岁患者的第3位死亡原因。在全球，每年恶性脑胶质瘤无情地夺去18～60万中青年人的宝贵生命。

大多数都是原位生长，原位复发，少数在颅内或中枢神经（脑、脊髓）内转移或播散，少有向中枢神经系统以外转移的病例。

恶性胶质瘤（间变或胶母）生长迅速，活性细胞的细胞周期往往只有几天，也就是说，今天十万个活性胶质瘤细胞，几天以后就会变成二十万个。所以通常恶性程度最高的胶质母细胞瘤即使经过手术和放化疗，平均生存期也只有一年，很多只有几个月。

胶质瘤细胞具有免疫逃逸能力，使机体很难自然对其产生特异性杀伤细胞和抗体，因此能够有效地规避人体免疫系统的抑制和清除。

根据患者全身情况、年龄、肿瘤部位、性质和特点将胶质瘤分别采取多种综合治疗方法：即术后瘤内间质化疗、术后瘤内近距离放疗、术后经脑动脉介入化疗、非高颅压状态下单纯经脑动脉介入化疗、免疫导向放疗、瘤组织间液放疗、外周血造血干细胞支持下的大剂量化疗等新技术。

伽玛刀治疗颅内海绵状血管瘤的主要目的是控制癫痫的发作，缩小病灶，减少出血，改善受损的功能或阻止病情的进一步发展。伽玛刀治疗海绵状血管瘤的适应症有：

(1)病灶直径<3cm。

(2)有癫痫或者出血病史及神经功能受损者。

(3)病变位置深在或位于重要功能区不适合手术切除者。

(4)年老体弱不能够耐受外科手术者。