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（本文来自上海市龙华医院）
上海龙华医院：造影剂肾病——动脉造影后，肌酐怎么涨了这么多！？
造影剂肾病
造影剂肾病是指使用造影剂48h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害，通常以血清肌酐（SCr）上升44.2umol/L或较基础水平升高超过25%为诊断标准。
随着对造影用的碘对比剂与急性肾损伤关系的深入研究，造影剂肾病现在又叫作对比剂后急性肾损伤。研究表明，造影剂肾病患者60%在造影后24h内SCr升高，90%的患者造影后72h内出现SCr显著升高，4~5d达峰值,部分患者经治疗和处理后可在7~10d时逐渐降至基础值。而对造影72h以后出现的SCr升高者，应考虑其他原因导致的肾损害。
疾病现状
随着放射诊断技术和介入治疗的发展，造影剂的使用越来越普遍。近年来，使用碘对比剂增强CT和血管造影检查数量呈现快速增长，早在2018年仅仅是动脉血管造影就已突破1000万例次。另一方面，随着人口老龄化，接受造影剂的患者中高龄、慢性肾功能不全、糖尿病和血管病变等患者所占比例逐年增加，造影剂肾病的发生率也不断上升，目前已成为医院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因。
普通人群造影剂肾病的发生率为0.62%，心血管疾病患者的发生率显著升高，为3.3%~14.5%，而糖尿病和原有肾功能不全者有的统计显示则高达50%。
发病机制
血管造影和增强CT等常用的对比剂中含有碘，碘对肾小管上皮细胞和内皮细胞有直接的毒性作用。碘对比剂的高渗性可以损伤上皮细胞单层屏障功能，还会诱导肾小管细胞的DNA断裂和细胞凋亡。
高黏度的碘对比剂还会导致肾小球和肾小管毛细血管血流量减少，并减缓肾小管中液体的流动，使碘对比剂在肾脏滞留时间延长，进而导致肾血流动力学的改变和细胞毒性的增加。
高危人群
这些高危人群尤其需要注意：
合并存在肾功能不全、糖尿病、心力衰竭等风险因素者，造影剂肾病发病几率大大增加。
1、慢性肾功能不全
慢性肾功能不全者造影剂肾病发生率增加，是造影剂肾病较重要的危险因素。研究结果表明，当SCr≥106umol/L(1.2mg/dl)时造影剂肾病发生率开始增加，且血肌酐水平越高，发生率越高。造影前SCr为176.8umol/L(2.0mg/dl)的患者，造影剂肾病的发生率为20%。
2、糖尿病
无肾功能损害的糖尿病患者，造影剂肾病发生率与非糖尿病患者相近。但合并肾功能不全的糖尿病患者造影剂肾病发生率则显著增高。来自心脏冠状动脉造影的人群的临床观察发现，单纯糖尿病肾病而肾功能正常者，造影剂肾病发生率为0.6%;单纯慢性肾功能衰竭者，造影剂肾病发生率为6%;而糖尿病合并慢性肾功能衰竭患者，造影剂肾病的发生率则高达19.7%。
3、其他:
如多发性骨髓瘤、心力衰竭、高龄、贫血、低血压、肝功能异常等。
预防措施
1、评估必要性 合理选择
提前告知医生肾脏病病史，请医生评估血管强化的必要性，尽量选择替代性的检查如彩超、核磁。必须要做时，请医生和医技人员尽量选用对肾脏影响较小的造影剂（次高渗非离子型）。
2、造影前后充分水分
水化疗法被认为是预防造影剂肾病较方便、有效且经济的方法之一，可以增加患者的肾血流量和肾脏灌注来减轻碘对比剂的肾脏毒性。
目前临床上多采用静脉补液的水化方式，也可以通过口服补液来增加尿量，防止碘对比剂在肾小管内形成结晶，进而减轻肾脏毒性。口服补液可以检查前后6h内各口服500~1000 ml液体进行水化。建议对于所有慢性肾脏病的患者伴有以下因素：年龄>60岁、高血压、糖尿病、蛋白尿、高尿酸血症时，建议eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2 ）时都应该在增强CT或造影前后进行水化。对于这些人群建议检查后复查肾功能，必要时可以住院期间完善增强CT或造影检查，以便于监测。
3、停用高风险药物
有些药物会影响肾脏的血供和代谢，尤其是对于eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2 ）患者，建议应该在使用造影剂后停用二甲双胍48小时，根据血压情况，必要时停用ACEI/ARB（普利/沙坦）类药物。
4、及时复查
对于所有行动脉血管造影和增强CT的患者，尤其是合并有肾功能不全、糖尿病等高危人群，建议检查后48小时应该完善肾功能电解质检查，注意多饮水，密切关注尿量。如出现血肌酐升高明显，建议及时肾脏病科就诊。
转载自公众号：上海龙华医院肾病科
原作者：高洪志
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