【斜视】儿童斜视的治疗

【斜视】儿童斜视的治疗

很多家长会选择在开学季带孩子来到眼科或专业的视光中心就诊，检查视力，更换眼镜。儿童患者是检验视光师真实水平的镜子，在处理中，不仅仅考验验光师的专业技能，还能体现出视光师的专业素养，耐心、爱心和职业良心。

哼！人家只是斜着眼睛看人

双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。

一些隐性斜视，虽然外观上我们看不出眼位的问题，但由于存在潜在的眼位偏斜，依会出现不同程度的不适症状，例如视疲劳，复视，视物不能持久等现象。而且隐性斜视如果不加以正确的治疗干预可能会有往显性斜视发展的趋势，所以在临床检查时要特别注意。

斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。儿童中的发病率大约占3%。斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。斜视的早期发现治疗，可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。

【斜视】斜视的常见分类

斜视比较常见的分类：

根据眼球运动及斜视角有无变化，分为共同性斜视和非共同性斜视。

根据注视情况，分为交替性斜视和单眼性斜视。

根据发病年龄，分为先天性斜视和继发性斜视。

根据偏斜方向分为，水平斜视（内斜和外斜），垂直斜视，旋转斜视和混合型斜视。

根据融合功能控制的情况分为，隐斜视，间歇性斜视和恒定性斜视。

了解斜视的分类，可以让视光师全面且仔细地为儿童做各项检查。

【斜视】儿童斜视检查项目

儿童斜视的基本检查，第一步就是询问病史及视力检查。

询问儿童斜视发生（或者发现眼位，头位现象）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因，如发热、外伤等疾病。

询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察儿童是否有代偿头位。斜视出现在视近还是视远或远近均有，是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。

询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或双眼视功能方面的训练，是否配戴过眼镜，是否做过斜视矫正手术。

询问是否有斜视家族史，是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。

视力检查包括分别查裸眼及矫正的远近视力。

远视力检查常用E字视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼（在该眼前加+5.00Ds球镜）以检测对侧眼视力，用此方法可检测出接近实际生活的视力。另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。

第二步是屈光检查。

适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊酮滴眼液。对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜视患儿），建议滴用1%阿托品眼膏或凝胶来获得很大的睫状肌麻痹效果。对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺滴眼液散瞳后进行屈光检查。另外需要做常规外眼、眼前节及眼底检查。

第三步强调的是用望诊来初步辨别头位眼位。

中医讲究“望闻问切”，这里的望是观察面部气色，舌苔，表情等外观变化，来对于病情获得更多信息。那么我们在对儿童进行斜视诊疗时，望诊就是发现患儿的习惯用眼姿势，新鲜代偿头位，陈旧颜面不对称变化等，对于诊断获得更多实际用眼信息。

第四步需要做眼球运动的评估。

应当对眼球的单眼运动与双眼运动分别进行评估，并且记录在九个诊断眼位方向，标注受限或过强。（如上页课件中配图）单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。在婴幼儿中有时会进行“娃娃头试验”（如上页课件中配图），也叫做眼头条件反射，即在患儿双眼注视正前方的状态下，用手左右转动患儿头部借头眼侧转观察内外直肌功能。这时常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。在眼科当中还有眼球运动牵拉试验，Parks三步法等，多项检查结合对于眼球运动进行评估。

第五步是对斜视角度的量化。

眼科主要使用到的方法有角膜映光法，三棱镜加角膜映光法，三棱镜加遮盖试验，还有同视机的检查方法。（这里同视机的检查在前面微课程第31讲同视机的使用中有具体介绍，我就不在今天的课程中赘述了）眼视光师可以使用遮盖实验，Maddox杆检查或者综合验光仪上使用Von Grafe法检查患儿眼位。

第六步是对双眼视觉功能进行的检查。

主要涉及到的有不同距离Worth4dot的检查，评估复视，抑制，融合的情况，还有Bagolini线状镜检查，以及应用Titmus立体图对于立体视功能的检查与量化。

另外，对于有麻痹性和限制性斜视的患儿有时还应进行影像学检查。

儿童斜视的治疗分为四个方面：矫正屈光不正，必要时应用三棱镜配镜，密切关注视力，及时治疗斜视并发的弱视，符合条件的情况下进行手术治疗。

【斜视】治疗斜视的注意事项

注意的事项主要有四点：

第一，先确切诊断出斜视的具体类型和程度再选择治疗手段。

第二，治疗斜视的同时密切关注视力情况，出现弱视及时合并治疗。

弱视当中有一种类型就是斜视性弱视，说明斜视由于没有使用黄斑中心凹注视，容易形成弱视，视光师除了要关注外观上表现出来的眼位问题，更要教育儿童家长，只有在儿童的视力发育敏感期，关键期及时科学的矫正，才能获得孩子未来的健康视觉。

儿童的视觉发育关键期是0~3岁，也是眼科临床认为的视觉可塑期。敏感期在0~12岁。双眼视觉的发育基本上在6~8岁就成熟了。在这个年龄段及时发现问题，及时的处理，才能获得优等治疗效果。

以上是不同阶段视力发育标志的参考，包括了注视性质，参考视力和眼位情况。在实际工作中可以针对不同年龄段的儿童加以对照关注，及时发现问题。

注意的事项第三点是，在屈光检查中发现问题，及时转诊，一定不要延误病情。即使在普通的眼镜店验光，当发现儿童出现以下症状时，请及时到专业的眼科就诊。

1.双眼球位置不对称，看东西时有一只眼或两眼交替偏斜

2.歪头视物

3.翻白眼

4.阳光下习惯闭一眼

5.视物重影

注意的事项较后一点，儿童斜视的治疗即使是同类型的也会因个体差异，有不同的处置，不能一概而论。所以，视光师应与小儿眼科的医生建立好协作共同完成检查和处理。

儿童斜视的危害是很严重，不仅仅是美观问题，更严重的是影响双眼视功能发育，影响视力发育，还可导致歪头视物，影响颜面、颈肩、脊柱发育，导致脊柱侧弯畸形、偏脸颜面不对称等，严重时导致儿童出现自卑、孤僻的反常心理。视光师在实际工作中应认真负责严谨对待。

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