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复旦大学附属中山医院内镜中心、复旦大学内镜诊疗研究所
姚礼庆 周平红 钟芸诗
在前不久揭晓的第八届上海医学科技奖上，复旦大学附属中山医院姚礼庆和周平红教授主要负责实施的项目——“消化道早癌的内镜诊断和微创治疗”，荣赝上海医学科技一等奖。这次，我们特意请来获奖者，详细讲解该项目的突破带来的明显疗效。
这些年，随着生活水平的提高，消化道肿瘤（胃癌、大肠癌、胰腺癌、胆囊癌、肝外胆道癌）的总的发病率和病死率处于各种肿瘤的第一位。如胃癌为恶性肿瘤死亡的首位病因，每年死亡约16万人，占恶性肿瘤死亡的23.03%。
而结直肠癌的发病率逐年上升，以上海市区为例，2003年结直肠癌粗发病率39.5/10万，死亡率位于各种恶性肿瘤的第五位，每年死亡率为5.32/10万。消化道肿瘤较高的死亡率与病人获得诊断时分期较晚有关，欧美和日本等发达国家，早期消化道肿瘤的比例可达30%~50%，而我国一直徘徊在10%~15%。近年来消化内镜技术的发展，为我们诊断和治疗早期消化道癌提供了有效的武器。
1、染色技术和放大内镜的应用，使内镜进入“显微时代”
放大内镜的结构和原理与普通内镜并无实质区别，只是在物镜与导光束或物镜与微型摄像机（CCD）间装有不同倍数的放大镜头，同时像素更密集，其参考单位是约0.1mm的点状或线状微细形态。
新型放大内镜为变焦内镜，可放大60～170倍，接近实体显微镜的放大倍数，可重点观察隐窝、腺管开口形态或黏膜下血管形态，对早期黏膜病变的诊断效果明显优于普通内镜。
黏膜染色可以分为化学染色和物理染色（电子染色）两种。
■化学染色 是指应用特殊染料对肠胃道黏膜染色，使黏膜结构更加清晰，加强病变部位与周围的对比，轮廓更加清楚。作为消化道肿瘤的辅助检查方法，染色后小病灶的检出率比正常方法提高2～3倍。
■物理染色 即内镜窄带成像术（NarrowBand Imaging，NBI），它是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。传统的电子内镜使用氙灯作为照明光，这种被称为“白光”的宽带光谱事实上是由R/G/B（红/绿/蓝）3种光组成的。
NBI系统采用窄带滤光器替代传统的宽带滤光器，对不同波长的光进行限定，其窄带光波穿透肠胃道粘膜的深度是不同的，蓝色波段（415nm）穿透较浅，红色波段（605nm）可以深达粘膜下层，用于显示粘膜下血管网，绿色波段（540nm）则能较好地显示中间层的血管。
由于粘膜内血液的光学特性对蓝、绿光吸收较强，所以使用难以扩散并能被血液吸收的光波，可以增加粘膜上皮和粘膜下血管的对比度和清晰度。因而，NBI具有相当于黏膜染色的功效，应用时仅需按键切换不必喷洒染色剂，故被称为电子染色内镜。共聚焦激光显微内镜是由共聚焦激光显微镜安装于传统电子肠胃镜的头端组合而成，可在标准电子内镜检查基础上，进行共聚焦激光显微镜检查，获得放大1000倍的横切面图像，清晰辨识粘膜层腺体、微血管等组织结构和细胞及亚细胞结构，达到光学活检的目的。
采用染色和放大内镜技手术后，中山医院内镜中心年完成6.1万例次内镜诊疗，其中胃镜3.7万、肠镜2.1万人次，发现胃、肠道肿瘤3500例，其中早期癌800例，早癌发现率由原来10%~15%上升到27%。
2、内镜黏膜下剥离术的应用，使病人免受开刀之苦
内镜下粘膜切除术（endoscopic mucos－al resection，EMR），较早是由1973年Dyhle等首先报道的粘膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来的，1984年多田正弘等首先将该技术用于诊治早期胃癌，并将之命名为“剥离活检术（stripbiopsy）”，又称为“内镜粘膜切除术”。
此后，随着内镜技术和器械的改良与发明，EMR技术得到了不断改良与创新，但EMR切除病变的局限性和不完整性，促使人们去思考更新的技术去剥离更大、更完整的组织。1994年Takekoshi等发明了先进带有陶瓷绝缘头的新型电刀（insu－lated-tip knife，IT刀），它使医生对更大的肠胃道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能。1999年日本专家Gotoda等首先报道了使用IT刀进行病变的完整切除，即内镜粘膜下剥离术（ESD），随后不断出现新的ESD治疗器械。
2006年，复旦大学附属中山医院率先在国内开展了ESD手术，至今已完成了5000余例，是国内开展较早、完成同类手术较多的单位之一。从操作技术本身而言，内镜黏膜下剥离术是一种安全的技术，但需要操作医生丰富的消化内镜和外科经验。其并发病发生率从8%~12%不等。
手术中出血是引起ESD手术失败的主因，其发生率约7%，因而ESD术中必需有意识地预防出血的发生。ESD过程中穿孔的发生率约4%，由于内镜治疗中发生的穿孔一般较小，需要手术中及时发现，应用金属夹夹闭缝合均能治好。
三、腹腔镜、内镜联合治疗消化道黏膜下肿瘤
肠胃道粘膜下肿瘤是一类疾病的总称，指来源于粘膜层以下，包括粘膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。常见的肠胃道黏膜下肿瘤包括：肠胃道间质瘤、脂肪瘤、类癌、颗粒细胞瘤、平滑肌瘤等等。对于肠胃道黏膜下肿瘤的诊断主要依靠内镜和超声内镜检查，很多较小的病灶是在常规的内镜筛查中发现的，没有任何症状。
由于无法获得活检病理检查，对于肠胃道黏膜下肿瘤的确诊依靠切除以后的病理结果，内镜黏膜下剥离术为完整切除肠胃道黏膜下肿瘤提供了非常不错的方法，而对于一些较大的，以往需要外科手术的肠胃道黏膜下肿瘤，内镜和腹腔镜联合治疗也为病人提供了一种微创的治疗方法。所谓腹腔镜辅助下内镜切除技术：它是在腹腔镜的监视下，内镜完整切除肿瘤，然后再行腹腔镜的修补并放置腹腔引流，病人腹部现有3~4个操作孔，避免了开腹之苦，具有安全、微创、有效的特点。
腹腔镜辅助下内镜切除多应用于十二指肠、结肠等管壁较薄的部位的肿瘤。对于胃固有肌层肿瘤，由于解剖因素等特点，单纯的内镜切除，甚至是内镜全层切除术也是安全的。
内镜下完整切除胃壁后留下的胃壁缺损，可运用先进的内镜下缝合技术进行缝合，以达到进口的“切除+缝合”的过程，免去了腹腔镜下的修补工作，复旦大学附属中山医院已开展了近80例病人，取得了满意的疗效，没有一例病人需要进一步开腹手术。技术的创新，较终造福于人体的健康。内镜技术的发展，不论是微创治疗领域还是诊断，都完全颠覆了老套的治疗模式，病人能够在较小的创伤损害下得到更加有效的治疗。
