上海中山医院开展临床路径试点

 

一、临床路径的产生背景　　

 

临床路径（clinical pathway， CP）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复和检测等所制定的一个较适当的，可以被大多数病人所接受的照护计划。是既能达到预期治疗效果的诊疗标准，又能降低单病种平均住院日和医疗费用。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了病人本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前不少发达国家普遍使用的医疗工具。

 

20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付（DRGs）。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，渐渐成为既能节省资源的医疗标准化模式，又能贯彻医院质量管理标准。

 

 

虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的革新，但随着临床路径的不断发展，其目的渐渐外延，作用不断扩展，目前已成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本-效益的优等治疗护理模式；缩短病人住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和病人满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提效果很好率；降低医疗成本和住院费用。

 

临床路径对于医疗、护理和病人都会产生有利的作用。对医务人员而言，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；假如治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对病人而言，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高病人的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加病人同医务人员的沟通，提高病人对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因而病人可以对费用进行预测。对于医院而言，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改良诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。

 

 

临床路径实施过程主要有以下四步，计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。

 

 

分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种三个方面。医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，完善运行体系，明确人员职责分工。科室临床路径小组进行信息收集、分析和确定病种或技术。病种的选择主要根据医院特长、其他医院的经验、病例分布情况和医生兴趣等因素来确定。

 

 

临床路径指导小组根据科室实施小组草拟的文本，对资料收集、路径的内容、循环情况基本项目框架和信息提取等进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，对文本进一步完善，直至定稿。临床路径制定过程中所用的方法主要有专家制定法、循证法和数据分析法。临床路径的样式包括电子病历、其他记录系统、表格病历、医嘱系统和信息系统等。制定临床路径过程中需要确定相关的标准，如流程图、变异分析、排除标准、临床监控指标与评估指标和纳入标准等。较终临床路径形成医患两个版本，医生、患者各持一本。两个版本内容基本相同，但各有侧重，详略程度、适用范围有所不同，这也可以促进医患沟通，利于患者参与监控，保证临床路径措施的落实。

 

 

在准备实施前，要做好教育和培训工作，在实施初期，要对每一例患者把关，严格按临床路径执行和记录，采取专人监控和智能监控相结合。在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因，特别要注意分析路径、医生和病人三者原因。

 

 

为了了解临床路径的结果和不足，为以后的改良提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，在评价时应重点考虑能客观反映该病种工作效率、经济指标、医疗质量和病人满意度等内容，对病人的住院时间、病人满意度、医疗转归、平均医疗费用和治疗效果等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。

 

 

国外对临床路径的使用经过长时间的摸索已基本成熟，对临床路径的应用与评价研究也比较多，下面从几个评价的方面来简单介绍。从患者满意度来看， Lawson等人在文章中明确提出使用临床路径可提高患者的满意度，发现对剖腹产患者使用路径管理可以使患者对医护结果的满意度增加，患者期望更多的参与医护活动，而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人持相反的观点，Leibmann等认为，路径组和非路径组患者的满意度并没差别，手术后并发病发生数的差别也并不明显。DeLuc也报道路径组和对照组的医护结果满意度差别甚微。从平均住院日来看，文献回顾显示临床路径能很大的降低病人的平均住院时间。Yarmo等报道对同一年龄组的患者使用临床路径，使得全髋骨代替和膝关节代替患者的平均住院日减少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中，使用临床路径后，膝关节代替患者的平均住院日减低57%，髋关节代替患者的平均住院日减低46%。Weingarten等的研究显示使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛患者的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径患者的平均住院日能缩短2-3天。对用扁桃腺切除术和增殖腺切除术患者使用临床路径后，平均住院日有明显的减少。从对医疗费用的影响来看，使用临床路径能降低医护成本。由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通过减少检验（检验科和放射科），也降低了成本。因为所有医护人员使用同样的路径并清楚已经进行过的检验，从而避免了无须要的检验，降低了医疗费用。Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对患者临床和费用的影响，结果显示，42例患者样本中每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。非临床路径组比路径组患者多耗费了5倍的资源。Yaksic等的研究发现，使用临床路径2年时间中，呼吸机慢性疾病患者平均费用有明显降低。Wammack和Mabrey的研究表明，膝关节代替患者的医疗费用降低11%，髋关节代替患者医疗费用降低38%，并发病也显著降低。

 

 

国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，而国内的应用还刚刚起步。1998年以后，北京、重庆、青岛、天津、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径，实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日、住院费用大幅度下降，很高下降幅度达到58.31%。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的病人应用临床路径管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌患者实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径， 总医院在骨科引入理论与方法，实现对住院诊疗过程的实时控制，均使患者住院时间、待床时间、手术后恢复时间及总住院时间缩短，降低了住院费用，提高了健康教育效果，增进了患者康复，服务品质和病人满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖腹产、部分腰椎间盘突出手术患者应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验，并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。 第九四医院运用临床路径形式对慢性患者进行自我管理，操作简便，指导性强。济宁医学院附属医院对128种病例实施了临床路径管理，患者的住院时间、医疗费用都有明显降低。葛建云等人对冠状动脉造影术病人实行了临床路径管理，平均住院天数减少了5天，平均费用下降了20％，病人满意度也有所提高。