567
五月一个普通的午后，张婷（化名）忐忑地坐在病床上，等待着自己的诊断结果。数月前的她并没有想到自己将成为这次“探案”的主角。病房内的氛围安静平和，但在咫尺的妇科医生示教室内，正有一场头脑风暴在激烈地进行。
难言之隐 患者慕名就医
张婷曾有两次顺产史，她的盆底结构因此受到一定损伤，导致了子宫脱垂。为改善盆底情况，7个月前她在外院接受了髂耻韧带悬吊术，术后情况尚可。
但术后3个半月，她先是出现了尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，后来更是出现了排尿困难，检查提示膀胱梗阻，双肾积水。无奈之下，她只好接受了长达2个月的导尿治疗。
在刚拔出尿管后，张婷尚可自主排尿，这曾为她带来短暂的欣喜。但排尿困难的问题总会在尿管拔出10小时后卷土重来，十分令人困扰。
导尿治疗的过程为张婷带来诸多痛苦与不便。更何况导尿本是能让她排尿的权宜之计，治标不治本。她决定寻找问题根源，彻底解决症状。
在多方打听、搜索资料后，张婷来到了北大人民医院妇科门诊，找到盆底方面的专家孙秀丽主任请求帮助。
寻根溯源 影像学大显神通
“实在奇怪，在髂耻悬吊术后，下尿路功能应有所改善，怎么会出现尿潴留呢？”这是张婷的困扰，也是大部分人的疑问。
在门诊，孙秀丽主任安抚了张婷的紧张情绪。在仔细询问病情后，孙主任若有所思。通过丰富的临床经验和敏锐的职业嗅觉，孙主任隐隐觉得，似乎有一条线将这两个病例串接联系在了一起。“髂耻悬吊术相对其他术式有出血少恢复快的优势，但其对于人体原本的解剖与力学结构改变相对较大。而结构的改变，往往导致功能的异常。”
盆腔影像学，作为妇科医生的“透视眼”，常常能帮助妇科医生了解患者病因病情，辅助医生制定更适宜的手术方案。
果不其然，张婷的盆腔影像学检查结果提示了很多结构异常。盆腔核磁检查结果显示：膀胱下段与宫颈之间粘连紧密，以前手术放入的网片与双侧三角区关系密切。盆底超声提示尿道旋转角及膀胱后角角度均有明显增大，尿道向后下方移位，但与尿道相连的膀胱上段却并无位置移动；在宫颈前方，7个月前手术放入的网片将子宫颈与膀胱后壁下段紧密粘连。这些信息，成为破解谜团，解除患者痛苦的重要线索。
“膀胱下段粘连固定，尿道却向后下方移位，因此尿道可能形成一定角度，阻碍排尿。”超声科专家耿京根据所见提出了推测。提供的动态超声视频显示，膀胱后壁上段与宫颈粘连固定在一起，并不与其他部位一起运动，这更加支持了该推测。
拨云见日 疑难症状端倪初现
清晰的影像学结果，为医生们提供了一种较为直接的思路。但很快有了新的疑问：这无法解释一个现象——张婷的尿潴留是迟发的！
如果仅为压迫因素作祟，那么张婷的尿潴留应从拔掉尿管那一刻就开始了，但张婷在拔掉尿管的前几个小时是能够顺利排尿的。这其中一定还有其他因素暗中影响。“影像学为我们提供了很直观的参考依据，但它也有自己的局限性，它只能看到当下的表现。作为临床大夫，我们需要关注更长远更动态的过程，不能完全依赖于辅助检查。”
孙主任拿起笔，在纸上画了一个“垂头丧气”的膀胱，它向前弯折，像一株沉甸的水稻，接着又画了一个普通膀胱。“张婷在刚拔除尿管的几小时内，膀胱积蓄尿液量少，形态改变小，能够正常排尿。但长时间后积攒的大量尿液将膀胱前壁向下压坠。而膀胱后壁下段因粘连，不能和谐地变形并分担前壁压力，使前壁过度变形，与尿道形成近似锐角。所以就尿液就储存在形成的凹处，导致尿潴留。”
听完孙主任的解释，大家豁然开朗。这次盆底团队的内部讨论卓有成效。结合了临床智慧，医生们抽丝剥茧，使张婷的“奇症”得到了合理的解释。同时，孙主任与谢冰副主任医师共同讨论了网片对输尿管可能存在的影响，并借此研究了张婷进一步的治疗方案。
寻病因慎诊断完善鉴别
然而真正的病因就这样水落石出了吗？只要解决网片的粘连，所有问题就迎刃而解了吗？具有成熟临床思维的专业医生，不会忽略任何一种可能。进行完善的鉴别诊断，是寻溯真正症结的必要过程。
除了影像学检查，尿动力学检测结果同样需要关注。在压力-流率检测图像上，弱、短、缓的Pdet曲线提示着：张婷存在膀胱逼尿肌无力。作为泌尿系统的“推进器”，逼尿肌的功能障碍同样可能引起排尿困难，如果这才是张婷尿潴留的病因，那么治疗思路与方案将截然不同。
审慎思考后，一场由妇产科、泌尿外科、超声科、麻醉科等多学科联合诊疗（MDT）的大讨论正式开启。
尽管盆底团队已有合理的猜想与检查依据，但对于每一位患者，人民医生都会全力以赴，做较充足的准备，将疗效提至优等，将风险扼至较小。
多学科联合行诊疗探真相
多学科联合诊疗（MDT）一直是北大人民医院的特色与传统，打破学科壁垒，才能够很大发挥综合医院的优势。
于是，泌尿外科专家受邀来到了妇科示教室，参与了这场强强联手的查房。他山之石可以攻玉，泌尿外科专家的参与为大家带来了更丰富的经验支持，也提供了全新的视野与角度。
大家一起分析两种病因的可能性，及相对应的临床证据与辅助检查，尽可能还原疾病的发生发展过程，并给出具体的处理建议。多学科的不同思维与经验，让诊断与治疗方案更加完备。
结合病史与影像学、尿动力检查结果，考虑张婷的排尿困难与手术相关可能性大，决定行腹腔镜下网片松解+取出术，给固定的膀胱后壁松绑，解除膀胱下段的梗阻。因磁共振提示网片与膀胱三角区关系密切，因此决定将网片先从宫颈上松解下来，从固定的髂耻韧带处剪短，再谨慎将网片从膀胱后壁剥离下来，三角区附近小心游离以免损伤输尿管。这些措施让手术安全性得到了更大的保障。
但是问题又来了，如果将网片从髂耻韧带固定端剪断后，子宫再次掉下来，而且患者本身也还有阴道后壁脱垂和会阴陈旧裂伤的问题。对于是否同期行脱垂修复手术大家也产生了一些分歧。
“这样确实会更加复杂，手术的体量与难度都会有明显的增加。但患者克服了很多困难才从外地来到了人民医院。分两次手术，对患者的精力、经济都会造成更大的负担。作为三甲医院，我们需要拿出足够的担当与关怀，才能对得起患者的信任。”
较终孙主任还是决定同期手术，一次性解决张婷的所有困扰。
在术中，果然发现膀胱与宫颈固定在一起，孙主任耐心地分离并保护好重要的组织器官，小心取出了布满炎症粘连物质的网片，并进行了盆底结构的修复。在术中，果然发现膀胱与宫颈固定在一起，孙主任耐心地分离并保护好重要的组织器官，小心取出了布满炎症粘连物质的网片，并进行了盆底结构的修复。
在麻醉科的保驾护航之下，手术很成功，但医护们仍忧心忡忡，这一次能够帮助张婷完全摆脱尿管吗？
顽疾治好 多方努力结局终圆满
转眼到了术后第4天，护士帮助张婷拔除尿管。观察的时间显得格外漫长。2小时后患者顺利排尿，大家都松了一口气，但仍不敢完全放松。孙主任嘱咐夜班值班医生严密观察，避免膀胱过度充盈。
第二天查房，张婷兴奋的告诉大家她排尿特别顺畅。大家都为她高兴。继续观察3天，张婷一直保持着正常的排尿功能。这段跌宕起伏牵系人心的故事，较终得以圆满结局。张婷对孙主任带领的盆底团队表达了真挚的感激之情。
孙主任带领的盆底团队从大处着眼，小处着手，完善盆底影像学及尿动力学等多项检查，进行综合的、全面的术前评估，只为对患者提供精细准确的个体化治疗。兄弟科室及时帮助支持，协作参与MDT，共同制定实施更科学的治疗方案。
细心、耐心；援手、携手，就这样，人民医院多学科专家协作诊疗共抗病魔，帮助患者重获生命的温度与健康的力量。
本文转自医院官网/公众号，本信息是为了给患者提供帮助，没有商业性质，如有侵犯权利，请告知下架
