320
（本科普来自上海新华医院）
目前用于婴幼儿童听力检测的方法有很多，包括客观听力测试和主观听力测试。客观听力测试主要包括耳声发射检查(Otoacoustic Emission, OAE)、听性脑干反应 (Auditory Brainstem Response, ABR)和多频稳态听觉诱发电位(Auditory Steady-state Response, ASSR)等。这些检测技术的原理是通过测试声刺激时受试者的耳蜗电活动和脑电波反应，从而预估患者听阈和耳蜗功能，其共同点是无需患者配合，检测的准确性较高。有研究对比客观听力检测和主观听力检测阈值的相关性，认为两者的相关性较高。但严格来说，① 这些客观测试并不能测试完整的听觉系统功能，只能反映部分听觉传导通路是否正常；②只能接近，但不能全面真实地反映受试者听力：如click ABR只反映2000至4000Hz听力阈值；ASSR在500Hz 处的测试阈值与纯音测听结果差异性大且重复性差，并且受听力损失程度的影响较大，重度以上听力损失患者的ASSR与实际听力的相关性更高。因此，客观听力检测对婴儿的听力评估可能并不全面和准确，应该结合主观行为测听，进行“交叉印证”。
行为测听是一种用于评估婴幼儿儿童听力的主观测试方法，相比于上述客观听觉电生理学检查，其可以更为系统和全面地反应婴幼儿儿童整个听觉传导通路的功能状态，是婴幼儿定量听力检测的金标准。婴幼儿儿童行为测听是一项实用性很强，具有重要临床价值的听力检测技术，是婴幼儿儿童客观听力检测的重要补充。目前临床用于婴幼儿儿童的行为测听技术包括以下三种：
行为观察测听（BOA）：BOA适用于6个月以内的婴儿
视觉强化测听（VRA）：VRA适用于7个月-2.5岁的婴幼儿
游戏测听（PA）：适用于2.5-3岁以上的儿童
01行为观察试听（BOA）
是通过播放声音来观察婴儿的各种反应，在检查过程中常见的反应有：
A. 出现眼睑反射
B. 眼睛睁大
C. 突然安静下来
D. 眼球或头转向声源方向
E. 肢体运动突然停止
F. 眨眼以及呼吸频率变慢。
这些行为反应一般在阈上刺激时才会出现，所以BOA检查无法真实反映孩子的听阈。临床中不建议使用BOA来测试婴儿的听阈，但可以作为客观听力检查的一个补充。例如有些孩子在行ABR检查时，在较高声刺激强度下无任何波形反应，而被冠以“全聋”的诊断，但其实孩子并非完全没有残余听力，只是听力损失比较重，可能高于95 或97 dB nHL，而现有的仪器设备没办法给出足够高强度的刺激声。此外，ABR检查只是反映高频2-4kHz区听阈,无法全面反映患儿低中频听力情况，而部分极重度感音神经性耳聋的患儿，在低中频区往往存在较好的残余听力，早期仍然是可以通过助听器获得较好的听力补偿效果，为后续的人工耳蜗植入做铺垫。因此，BOA测试可以作为常规ABR检查无反应的一个重要补充。另外还需要注意一点的是，对于蜗后听神经病的患儿，临床上常会遇到ABR无波形反应，同时OAE也未通过的情况（备注：这种不通过可能是婴幼儿早期中耳腔内羊水残留、中耳积液、外耳道内的胎脂胎粪等耵聍分泌物，以及测试过程中患儿呼吸的本底噪声和测试环境噪声等造成），给临床婴幼儿听神经病的早期诊断带来一定的困难。因此，遇到此类情况，就可以尝试进行BOA检查，观察孩子的听声行为反应，做出大体的听力的诊断报告。
BOA注意事项
1.先用声场测试较好耳的听力，如声场初步测试提示婴儿听力异常，再进一步通过耳机进行不同频率的检测。
2.由于压耳式耳机太大，容易导致婴儿耳道塌陷，因此建议较小的婴儿采用插入式耳机。
3.测试时，先进行气导听力测试，如果气导听力异常，在婴儿配合良好的状态下可进一步进行骨导听力测试。
4.刺激声的选择：考虑到婴儿对窄带噪音比啭音更容易引起反应，建议采用窄带噪音作为刺激声。
5.婴儿通常对高频声敏感， 因此可先选择高频（2000 Hz或4000 Hz）作为初始测试频率。如果怀疑婴儿有严重的感音神经性聋，考虑到低频听力往往较好，可选择低频（500 Hz）作为初始测试频率。在获得 500 Hz和 2000Hz听力阈值后，听力师可根据婴儿的反应选择下一个频率进行检测。
6.临床上也可以使用能发出不同频率声音的玩具进行给声，以更好地完成BOA测试。
02视觉强化测听
视觉强化测听（VRA），旨在训练婴幼儿听到声音后形成条件性转头反射，以粗略获得孩子的听阈情况，结果比BOA相对准确和可靠。测试过程中测试人员应及时给予患儿听到声音后做出反应的奖励，比如患儿听到声音并作出了相关的行为反应后，应立即给与时间锁相下的发光玩具或短时视频，以告知患儿这种反应的正确性，测试前应重复进行多次，以建立准确的条件化反应。
VRA测试中较为困难的是条件化建立的过程以及测试人员对于假阳性反应的判断。VRA测试结果也不能代表真实听阈，但与BOA相比，其更接近于真实听阈。因此，VRA测试结果可以让医生以及听力师更好地了解婴幼儿的听力情况，进而提供更为准确的助听干预方案。
VRA注意事项
1.VRA测试时，多数视觉强化物是动画玩具，它们常常被放置在暗的有机玻璃箱中，仅仅在给声时可见。因此设备的放置应在孩子的视野之外，从而保持他们对玩具的兴趣。
2.VRA测试过程中，婴幼儿可以坐在高凳或家长的膝盖上，面对扬声器，并之成45-90°角。当声音通过扬声器播放时，婴幼儿的天性会促使他们寻找声源，而且这种行为会被卡通玩具的活跃并条件化。
3.VRA 既可以在声场中完成，也可以使用气导耳机和骨导耳机，建议使用插入式耳机，方便孩子转头。另外，需要注意的是当使用骨振子进行骨导听力测试时，婴幼儿可能起初不会对声音产生反应。此时需要教会他们看着强化物，即给声后立即使他们头转向视觉强化物。在声场中教会他们，成功建立条件反射后，再用耳机时他们就能记得怎样做了。
4.建议使用啭音更容易获得频率特异信息，先给予高频声，然后高频和低频声交替给声更容易获得较终听力曲线。
03游戏测听（PA）
是通过条件化的方式让受试者对一个刺激声作出游戏动作反应，以此来评价其听觉的敏感性。与BOA、VRA不同的是，游戏测听在本质上更接近成人的纯音测听，因而更具有临床价值，是了解2.5～3岁及以上小儿单耳或双耳各频率的较普遍测试方法。在进行测试前，听力师要与测试儿童建立充分的信任感，赢得孩子的合作，并建立好条件化，引导孩子听到声音后将指定的玩具放到箱子里。当孩子准确地做出了反应后，及时给予相应的奖励。这种奖励可以是一句“哇，你真棒！”，也可以是竖起大拇指“点赞”。正式测试时应注意避免规律性或程式化的给声，在连续给声后要有一段时间歇息，间隔数秒。小孩子们很善于预测规律性给声，也很容易捕捉其他各种信息来判断什么时候“应当作出反应”，这也是在游戏测听中，同样的受试者在不同听力机构进行测试，得到的测试结果却不一致的原因。
总之，由于婴幼儿行为能力的有限性，测试的阈值往往与客观电生理学检测结果存在较大的偏差。应结合患儿的年龄进行结果准确性的衡量，对于1岁以内的患儿，行为测听结果只能作为一种参考；对于1-3岁，可以作为较好的补充；而对于3岁以上的患儿，行为测听应该成为评估各频率听阈的一种精细准确的检测方法。临床上检测技师可结合孩子的行为能力评估行为测听的准确性，综合判断是否需要结合客观测试进行进一步交叉验证。
参考文献
[1]谢雯,刘月辉,段茂利.小儿行为测听现状及研究进展[J].中华耳科学杂志,2020,18(5):947-952.
[2] 杨军, 陈建勇. 听障婴幼儿全面听力学诊断评估[J]. 中国听力语言康复科学杂志, 2021,19(5):321-326.
转载自公众号：上海新华医院听力眩晕中心
原作者：朱海月 陈建勇
本文转自医院官网/公众号，本信息是为了给患者提供帮助，没有商业性质，如有侵犯权利，请告知下架
