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（本学术研究来自上海市第 一妇婴保健院。以下文章来源于vision麻醉眼界 ，作者周瑶）
分娩过程中的疼痛是一种生理上的反应，呈复杂、主观和多维的特点，主要是由子宫收缩产生的感觉刺激，合理控制分娩期疼痛有助于母亲和胎儿的身心健康。
目前，分娩镇痛方法包括药物性镇痛和非药物性镇痛，药物性镇痛效果更可靠，但是需要专业人员提供。产妇及其家属往往担心药物对母胎的不良影响。在国内椎管内分娩镇痛开展比例较低的情况下，非药物性镇痛在临床上仍广泛使用，应重视非药物镇痛技术的合理应用。
经皮神经电刺激（TENS）是非药物性镇痛中的重要方法之一，于20世纪70年代开始用于缓解分娩期间的疼痛，并逐渐受到重视，但仍存在不少争议。本文就TENS在分娩疼痛治疗中的应用进展进行介绍。
01TENS的分类与镇痛机制
TENS是一种通过电流脉冲来活跃外周神经的非创伤性镇痛疗法，按刺激类型可将TENS装置分为三类，常规TENS、针刺样TENS和强刺激TENS。常规TENS的刺激形式为高频低强度电刺激，其选择性活跃非伤害性传入神经（Aβ纤维）；针刺样TENS为低频高强度电刺激，活跃小直径的伤害性纤维（Aδ和C纤维）；强刺激TENS为高频高强度的电刺激，选择性活跃小直径的Aδ纤维，因其电流大，肌肉易疲劳，不可长时间使用。
TENS的镇痛机制主要是基于疼痛闸门控制理论，存在于脊髓背角的胶质（SG）细胞有一种类似闸门的神经机制，能减弱或增强来自外周上传到中枢的神经冲动。常规TENS可引起Aβ粗纤维的兴奋，活跃SG细胞，从而抑制不同节段细纤维传入的伤害性感受信号对脊髓背角投射神经元（T细胞）的兴奋作用。而针刺样TENS活跃传递伤害性刺激的Aδ和C纤维，其镇痛机制基于“以痛镇痛”理论，即活跃细的伤害性纤维去抑制另一类伤害性刺激诱发的疼痛感知。Kerai S等人于2014年发表的研究证实，高频或低频TENS还可以促进中枢神经系统释放内源性阿片肽物质，且不同频率对δ受体或μ受体有不同的选择性。电刺激还提高了机体的痛阈，并通过活跃导水管周围灰质－延髓头端腹内侧核－脊髓的疼痛下行抑制通路，引起广泛性镇痛和其他生理效应。
02TENS在分娩镇痛中的应用
TENS在部分慢性疼痛（如慢性腰背痛、神经病理性疼痛等）的治疗中有较为确切的效果，因其具有无创、使用方便、价格低廉和非药物性的特点，逐渐应用于分娩镇痛。近年来，TENS常用于缓解分娩初期的疼痛，可推迟产妇对硬膜外镇痛或药物镇痛需求的时间点。其可能的益处在于减少母胎的药物暴露和药物引起的不良反应，如产程阻滞、胎儿窘迫等。
TENS的电极位置
TENS的电极位置对镇痛效果有重要影响。国外学者进行的分娩镇痛研究多将电极放置于胸10至骶2水平的脊柱两侧，该位置对应的脊髓节段感受子宫收缩和子宫颈扩张传入的疼痛刺激（图）。而国内学者结合中医理论，将电极放置于相关穴位，也称为经皮穴位电刺激（TEAS），其为融合了我国传统针灸治疗和TENS技术的一种医疗技术，同样抑制外周疼痛刺激信号上传，又促进内源性阿片肽释放而发挥镇痛作用。分娩镇痛的穴位选择以合谷与三阴交较多。中医理论认为，合谷是手阳明大肠原穴，阳明为多气多血之经，能行气活血，振奋周身之阳气；而三阴交穴为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经的三经交汇处，为远端取穴，针刺三阴交穴可以同时激发肝、脾、肾等多条经脉的经气，通过“气至病所”，达到缓解分娩疼痛的作用。
TENS的镇痛效果
TENS用于分娩镇痛的临床效果仍存争议。
一项于1997年发表在British Journal of Obstetrics and Gynaecology的系统回顾性研究纳入8项研究、共712名产妇，其中352名产妇采用TENS镇痛，360名产妇接受硬膜外镇痛作为对照。研究结果显示，TENS的镇痛效果并不突出，但其在镇痛药节约效应和产妇之后使用TENS的意愿方面有一定的阳性结果。
Dowswell T 等人于2009年发表的系统回顾性研究纳入14项研究，其中11项研究将TENS的电极部位放置在腰背部，2项研究采用穴位刺激，另1项使用经颅刺激。结果提示，TENS对分娩疼痛的镇痛效果有限，但接受TENS治疗的产妇大多数（约占三分之二）愿意在以后的分娩中再次使用TENS，且TENS对于产妇和新生儿均副作用低。
同一研究团队在2011年扩大研究数量再次进行分析，仍得出相似的结论，并且认为对于已经接受硬膜外镇痛的产妇，TENS不会提供额外的镇痛效应。Mucuk S等人于2014年发表在Journal of Clinical Nursing的分娩镇痛研究中，将产妇分为3组，接受刺激的2组产妇分别在合谷穴（LI 4）和三阴交穴（SP 6）行TENS，对照组产妇无处理。研究者比较3组产妇宫缩时与宫缩间歇期的疼痛后发现无统计学差异，而接受刺激的2组产妇的疼痛评分有降低趋势，分娩时间有缩短的趋势。
近年来，有不少研究还是得出TENS在分娩镇痛中有较好镇痛效应的结论。
中国学者Tang ZY等人于2016年发表的一项随机对照研究纳入了46名宫口已开至4cm的初产妇，实验组产妇在活跃期开始时使用TENS治疗30分钟，电极片分别置于胸10至腰1和骶2至骶4水平脊柱两侧，刺激参数设置为波宽100μs，频率100Hz，强度由产妇根据个人耐受情况自主调节，而对照组产妇不接受TENS治疗。研究者记录干预结束时两组产妇的疼痛视觉模拟疼痛（VAS）评分、疼痛的部位、活跃期持续时间、需要药物镇痛的时间等。结果发现，实验组产妇疼痛VAS评分较对照组低15mm，且药物镇痛需求的时间点推迟，但TENS的应用没有改变疼痛的部位或分布，以及活跃期疼痛持续时间。
Chao等人在产妇LI 4和SP 6两处穴位同时行TENS，同对照组（仅贴敷电极片，无电刺激）相比，TENS组产妇在前列产程的疼痛显著缓解。
Dong C 等人于2015年发表在Archives of Gynecology and Obstetrics的另一项研究比较了单穴刺激对分娩疼痛的影响，一组产妇刺激腰夹脊穴（EX-B 2），一组刺激SP 6，刺激为疏密波形式（100Hz/2Hz），波宽500μs，与对照组相比，刺激组产妇的VAS评分均显著降低，前列产程的活跃期缩短，且EX-B 2组产妇VAS评分降低更为显著。
国内学者采用TENS开展分娩镇痛的研究也较多。
吕宁等人比较了全产程硬膜外分娩镇痛与TENS联合硬膜外阻滞全产程分娩镇痛的有效性。研究者将纳入的200名产妇随机分为2组，一组产妇自潜伏期（规律宫缩）即实施硬膜外分娩镇痛，另一组产妇自潜伏期行TENS，在宫口开3cm时行硬膜外阻滞镇痛，TENS主穴选择LI 4、SP 6，配穴选择足三里穴（ST 36），研究结论文，TENS联合硬膜外阻滞组产妇在前列产程后期（宫口开至8cm和10cm时）镇痛效果显著优于全产程硬膜外镇痛组。
李莉等人观察了TENS（选择LI 4、SP 6、ST 36）用于分娩镇痛的临床效果，研究者将80名产妇随机纳入TENS穴位组和空白对照组。结果发现，TENS组产妇的β-内啡肽水平升高，而皮质醇和促肾上腺皮质激素水平下降。
其他研究结果也证实了TENS可提高分娩镇痛的效果，增加内源性镇痛物质的产生。
03TENS在分娩后疼痛中的应用
经阴道分娩后常见的疼痛是会阴痛和宫缩痛。其中，会阴侧切和侧切后缝合引起的分娩后疼痛被认为是女性一生中经历的较强烈的疼痛，目前尚无有效治疗方法。Rezaeyan M等人一项于2017年发表在Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research的研究比较了TENS与局部注射利多卡因对会阴侧切与缝合时的镇痛效果，结果提示，TENS较利多卡因显著减轻缝合后不同时间点的疼痛程度，且可减轻局部水肿的程度。
为了促进增大的子宫复旧，子宫在分娩后出现阵发性宫缩，表现为分娩后阵发性牵拉痛、绞痛。Olsen MF等人分析了TENS对产后宫缩痛的治疗作用，研究者选择21名经阴道分娩后的产妇，并将这些产妇分为高频高强度治疗组和高频低强度治疗组，电极贴敷于子宫左右两侧的下腹部皮肤，频率设置均为80Hz。TENS治疗后，两组产妇的宫缩痛均较治疗前显著缓解，且以高频高强度组的治疗效果更好，但是高强度的电流刺激会使产妇产生不舒适的感觉。
经产妇的产后宫缩痛较初产妇更为显著，哺乳更会加重宫缩痛，因此有学者研究了TENS可否缓解经产妇哺乳时的宫缩痛。de Sousa等人的研究纳入32名经阴道分娩的经产妇，在分娩后48小时内，试验组产妇使用TENS，对照组不使用。TENS电极分别放置于胸10至腰1和骶2至骶4脊柱两侧的部位，频率设置为100Hz，电流强度由产妇根据自己耐受的较大程度调节。研究结论为，TENS显著缓解了哺乳时的宫缩痛，且治疗组的产妇愿意在以后的分娩中再次使用TENS。
04TENS在分娩镇痛中的争议
虽然部分研究未能证实TENS能显著缓解分娩疼痛，但是大多数参与者表示愿意在未来分娩中再次使用TENS。这可能是因为TENS治疗能够使产妇主动参与到分娩镇痛中来，比如可以根据耐受程度自行调节电流强度，甚至更换刺激模式；也可能由于注意力的转移使产妇更容易放松。对于产妇而言，分娩满意度、分娩疼痛，以及镇痛之间的关系是复杂的，因此，TENS帮助产妇增加控制感与分散对疼痛的注意力，可能比其本身提供的镇痛效果更为重要。
笔者比较关于TENS用于分娩镇痛的研究后发现，不少国外学者认为，TENS镇痛效果有限，但国内学者普遍得出TENS能有效缓解疼痛的结论。Chao等人就认为，这可能是因为针刺镇痛一直存在于中国的传统文化中，人们对针刺或穴位刺激镇痛有普遍的认同感，因此相较其他种族，TENS的镇痛满意度和镇痛效果可能会更好。另外，TENS用于分娩镇痛的效果存在争议也可能是因为TENS电极放置部位的选择、刺激参数设置，以及使用时机等在不同的研究中均有所差别。后续在此领域尚需科学设计的随机对照研究，以深入比较，进行探索。
小结
TENS用于围产期镇痛时刺激部位的选择还是以EX-B 2、ST 36、SP 6等穴位为主，可选择单穴也可穴位组合；在刺激模式选择上，目前的主流观点更倾向于采用高频与低频刺激相结合的疏密波脉冲刺激模式。总之，TENS作为辅助镇痛的方法，能部分缓解产妇产时与产后宫缩痛，推迟有创性镇痛开始时间点，且无药物镇痛的副作用，对新生儿安全、可靠，值得在临床实践中推广使用。但我们也要认识到，TENS只是一种辅助镇痛方法，并非用来替代现有镇痛技术或作为现有的宫缩痛治疗手段。现阶段我国麻醉科医师短缺，椎管内分娩镇痛开展比例普遍较低，TENS不失为产房中分娩镇痛的一种替代手段。
转载自公众号：上海市第 一妇婴保健院麻醉科
原作者:周瑶 同济大学附属第一妇婴保健院
原文来源：vision麻醉眼界
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