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（本科普来自上海龙华医院）
昨天晨查房，病房里的李老太问：“高医生，隔壁床的王阿姨肌酐六百了你不让他透析，为什么我肌酐三百左右，你却反复劝我透析啊？我不想这么早透析，但是又胸闷气促很不舒服。”
其实，是否需要开始透析是临床上被问的较多的问题之一，今天就和大家聊一聊啥时候透析比较合适。
开启透析的时机
评估肾功能，我们较常看的就是血清肌酐，用于肾脏疾病分级的估算肾小球滤过率（eGFR）也是用血清肌酐来计算得出。然而，临床上不同年龄段、不同身体状态时，对毒素的耐受和反应差异很大。我们碰到过血肌酐3000多的年轻小伙，却没有啥不舒服症状；而有些患者血肌酐仅仅四五百，却恶心呕吐或者胸闷不适非常明显。因此，死板地根据血肌酐的水平来决定是否需要透析是非常不科学的。
但一般情况下，血肌酐水平和估算的肾小球滤过率提供了一个参考标准，肾小球滤过率下降至5-8ml/min，出现了明显的毒素蓄积症状，那就应该开始透析了。这些症状主要以包括：
严重的消化道症状，如恶心、呕吐等；瘙痒、失眠等，严重影响生活；重度水肿，尿量明显减少；营养不良，乏力，体重明显减轻；胸闷气促，不能平卧；高钾血症、酸中毒等难以纠正的电解质紊乱；糖尿病肾病导致的肾衰竭,因其后期病情进展快、并发症重，要更早的进入透析阶段。
透析认识误区
透析越晚（或早）越好？
首先，对于尿毒症的透析较佳时间仍旧存在争议。透析时机的选择需要根据疾病状态、并发症、年龄、经济条件等多种因素综合决定。晚透析存在着更大的心血管事件和猝死的风险，往往开始透析时伴有更差的机体状态和更严重的并发症。提早透析意味着牺牲了部分残肾功能，一定程度降低了生活质量，目前也没有证据表明早透析比晚透析远期预后更好，预期寿命更长。
晚透析更加经济划算？
有些患者认为早透析会增加家庭经济负担，其实我国目前尿毒症大病医保全面普及，随着药品带量采购的开展，以前动辄每月自费几千元的并发症药品现在已经带量采购进入大病医保。因此晚透析不但不会节省透析费用，由于报销比例问题和并发症的增多，反而加重了经济负担。因为大病医保的保障，现在普通家庭也完全能够解决透析的经济问题了。
透析前准备
不管是否需要开始透析，一旦肾小球滤过率降至15ml/min时，建议患者们需要做好透析前的准备工作，具体的准备内容包括：
做好心理建设，正确认识透析治疗。随着医学技术的进步，临床上血透或腹透十几二十年的病人已屡见不鲜。所以不要机械地认为透析就是离死亡更近一步。
全面了解腹膜透析和血液透析的模式和特点，开展两种透析的个人要求和环境要求。
结合自身经济条件、居住环境等评估自身血液透析和腹膜透析的利弊。
了解常住地尿毒症大病医保情况和开展透析的种类，评估透析中心距离等，选择和联系目标的透析中心。
选择血透者，建议提前2月建立血管通路。当肾小球滤过率继续下降至5-8ml/min，或出现尿毒症明显的临床症状，便可以不用插管直接使用内瘘透析了。
结语
较后回到开始的问题，李老太虽然血清肌酐只有三百左右，但是较近反复发作以胸闷气促为主要表现的心力衰竭，同时尿量偏少，又有多年的糖尿病病史，建议提早开展透析治疗，可以有效改善临床症状，同时规避肾衰+心衰的猝死风险。而隔壁床位的王阿姨血肌酐虽然六百多了，但是并没有明显不适且准备将来做腹膜透析，因此近阶段仍可以再一体化保肾治疗。
总之，是否需要透析是结合个体状态的综合判断，需要肾病科医生专业的判断，如有疑问建议一定要至我科门诊来听取专业的建议哦~
转载自公众号：上海龙华医院肾病科
原作者：高洪志
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