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（本文来自上海市第六人民医院）
第六人民医院完成全骶骨联合第五腰椎切除、骶骨假体置换复杂特大手术一例
43岁的张女士，因左髋臼软骨肉瘤于2016年行左骨盆Ⅱ区切除旷置术，术后间隔数年未随访。2020年初，张女士因局部疼痛再次就诊时发现肿瘤复发，累及左侧骨盆及骶骨，肿块巨大。因患者坚决拒绝截肢，上海市第六人民医院张智长医师主刀实施了左侧半骨盆联合骶骨部分切除术，术后病理显示切缘阴性。然而术后一年再次发现肿瘤复发，这次肿瘤广泛累及骶骨，超过对侧骶孔，骶骨前后均形成巨大肿块，完全侵犯骶管和骶神经，第五腰椎椎体出现转移灶。患者疼痛剧烈，下肢活动受限，大小便功能障碍。穿刺活检证实肿瘤复发，为高等别粘液软骨肉瘤。
上海市第六人民医院骨肿瘤科董扬主任和杨庆诚主任迅速组织MDT讨论，考虑患者两次局部复发，但全身情况良好，软骨肉瘤治疗仍以手术为主。患者局部肿块巨大，累及骶骨及周围重要神经血管，与盆腔脏器关系密切，既往两次手术，局部黏连严重，导致全骶骨切除手术难度巨大，切除后腰骶和骨盆的连续性中断，结构重建及软组织覆盖均面临巨大挑战。
肿瘤内科专家汤丽娜和王永刚建议先尝试化疗，希望缩小肿块，减轻局部水肿，为安全手术边界创造条件，同时为骶骨假体的设计和制造争取时间。手术方案为全骶骨联合第五腰椎切除，骶骨假体联合钉棒系统重建腰椎与右侧骨盆的连续性，争取保肢，做好截肢的准备。
既往骶骨假体为拱桥式结构，与双侧髂骨连接，但该患者左侧骨盆已经切除。张智长医师与工程师反复沟通，借助3D打印技术，设计了全新的骶骨假体。假体为单臂结构，上方与第四腰椎融合，下方与右侧髂骨融合，并有端口与腰椎钉棒系统连接，增加稳定性。同时假体为组配式，便于术中安装和调整。骨肿瘤科组织脊柱外科、麻醉科、普外科、泌尿外科、血管外科和妇产科等科室一起，充分讨论手术方案、手术细节和后备方案。完善术前准备后，手术由张智长医师主刀，术中探查发现骶前肿块包裹左侧髂血管，遂决定放弃保肢方案，行超半骨盆截肢（包括全骶骨和第五腰椎），由脊柱外科连小峰主任协助完成第五腰椎的分离和椎管的处理。假体安装顺利，匹配良好，完全达到设计要求。手术耗时13小时，出血4000毫升，血管外科放置腹主动脉球囊和麻醉科良好的术中管理有力地保障了手术的顺利完成。
超大手术顺利实施只是成功的一半，复杂手术的并发症处理才是真正的挑战。患者术后出现皮瓣坏死，由于伤口邻近肛门会阴，粪便的污染导致继发混合感染。清创后以带蒂臀大肌肌皮瓣覆盖创面，肌皮瓣再次坏死，导致创面扩大。庆幸的是，上海六院骨科作为国家重点专科，世界显微外科的摇篮，是我们的坚强后盾。经反复研究CTA影像和详细的超声检查，骨科修复重建外科的周征兵主任设计了双蒂背阔肌肌皮瓣覆盖主要创面（肋间动脉为蒂，同时吻合胸背动脉与右侧臀上动脉深支），后期游离植皮覆盖剩余创面。前后历经10次手术，患者康复出院。术后4月复查时假体位置良好，未见肿瘤复发。
本例患者的成功治疗，充分体现了上海六院骨肿瘤科的雄厚实力，勇攀高峰的决心和毅力，同时也是上海市第六人民医院多学科协作的一次出色典范。
转载自公众号：上海市第六人民医院
原作者：骨肿瘤科
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